3D-ERUS对肛管直肠癌术前诊断及T N分期的临床应用价值

何瑾 杨关根 王东 鲁明良

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，约占结直肠癌>50%［1］。据统计其发病率及病死率在我国位居第四位，且发病率呈逐年上升趋势［2］。我国直肠癌发病率明显高于国外，且呈现年轻化。当前直肠癌的主要治疗方法是以手术切除为主的综合治疗。因此，术前精准的TNM分期评估已成为直肠癌多手段综合及个体化治疗成功实施的重要前提［3］。近年来，三维肛管直肠腔内彩色多普勒（3D-ERUS）检查逐步应用于临床，其三维立体重建图像可清晰显示盆腔组织结构，多切面显示肿瘤与周围组织之间的关系，包括大小、形态、距离、侵犯程度、与周围组织关系及周围淋巴结情况等。本文探讨3D-ERUS检查对肛管直肠癌术前诊断及TN分期的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年8月至2018年7月本院直肠癌患者78例，男46例，女32例；年龄34～84岁平均年龄（59.5±5.04）岁。所有患者均行电子肠镜检查并活检病理结果显示直肠腺癌，拟实施直肠癌根治术。排除局部复发或合并其他恶性肿瘤病史，伴有溃疡性直肠炎、克罗恩病、结核等特异性炎症等疾病。

1.2 方法 （1）仪器：应用丹麦B-K医学公司生产的三维肛管直肠腔内彩色多普勒诊断仪（2022型），其配有2050型直肠腔内探头，配置结直肠回撤移动器，内旋转式360°、5～12MHz变频探头、前端覆有乳胶气囊、探头刻度显示进深、装置穿刺架介入治疗、内置图像冻结按钮。（2）检查方法：①检查前准备：操作前向拟行检查的患者详细解释操作过程及不适反应，缓解其心理压力，并签署知情同意书。检查前排空大小便，必要时可使用开塞露刺激排便。所有病例检查前均行肛肠专科检查，扩肛并初步了解肿瘤大体位置及大小。②3D-ERUS操作方法及图像处理：检查时患者取左侧卧位或截石位，双手抱双膝屈曲；检查前先行肛门指检并一指轻柔扩肛。用注射器向水囊内注入蒸馏水50ml，将换能器顶端朝下，再抽出注入的蒸馏水，清除囊内气泡；在避孕套内挤入少许耦合剂，并覆盖于乳胶水囊表面，将探头轻缓插入肛管直肠腔内，先行平扫采集并储存肛管及直肠图像，然后经水囊注入口注入30～50ml蒸馏水，最后采集并储存图像。③盆腔MRI检查方法：所有患者术前2周内行盆腔平扫+增强MRI检查，由同一名放射科医师进行扫描并分析。④所有患者于手术前2周内行3D-ERUS、盆腔MRI检查，对肿瘤浸润深度（T分期）和局部淋巴结转移（N分期）进行分期判断，并以直肠癌根治术后的病理检查结果作为金标准，对2种方法进行评估。

1.3 诊断标准 Hildebrandt和Feifel提出的直肠癌彩色多普勒分期与TNM分期一致，因直肠各解剖层次通过影像学均可观察到。前缀U用来代表彩色多普勒分期，Ut0：绒毛状腺瘤；Ut1：肿瘤局限于黏膜下层，伴有完整明亮的中间强回声层；Ut2：肿瘤侵犯固有肌层，第三强回声层不间断；Ut3：肿瘤穿透固有肌层，累及直肠周围脂肪组织，肿瘤边缘通常不规则，呈锯齿状突起，破坏第三强回声层；Ut4：肿瘤侵犯邻近结构；Un0：未出现淋巴结转移；Un+：出现淋巴结转移。对肛管癌分期采用Boman彩色多普勒分期：Ut1：肿瘤局限于上皮下或黏膜下；Ut2：肿瘤局限于括约肌内；Ut3：肿瘤穿透外括约肌；Ut4：肿瘤侵及邻近组织。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3D-ERUS、盆腔MRI对直肠癌的术前诊断符合率 78例患者中，3D-ERUS术前诊断直肠癌78例，符合率100%，而盆腔MRI术前诊断直肠癌77例，符合率98.72%。

2.2 3D-ERUS、盆腔MRI对直肠癌T分期的诊断价值 与术后病理结果比较，3D-ERUS诊断肛管直肠癌术前T分期总准确率为87.18%，盆腔MRI总准确率为73.08%。3D-ERUS高于盆腔MRI，差异有统计学意义（χ2=4.871，P<0.05）。见表1、2。

表1 3D-ERUS、盆腔MRI检查对判断肛管直肠癌T分期各期诊断结果

表2 3D-ERUS、盆腔MRI检查对判断肛管直肠癌T分期总体诊断结果（n）

2.3 3D-ERUS、盆腔MRI对判断直肠癌N分期的诊断价值 与术后病理结果比较，3D-ERUS判断肛管直肠癌N分期诊断的总准确率为80.77%，盆腔MRI总准确率为78.21%。两者比较差异无统计学意义（χ2=0.157，P>0.05）。见表3、表4。

表3 3D-ERUS、盆腔MRI检查对肛管直肠癌N分期各期诊断结果

表4 3D-ERUS、盆腔MRI检查对肛管直肠癌N分期总体诊断结果（n）

3 讨论

我国结直肠癌发病率逐年增高，而结直肠癌中>50%为肛管直肠癌，早中期肛管直肠癌均有治愈可能，而肛管直肠癌的术前分期直接影响临床医师对手术方案的选择及患者预后的评估。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南2018版建议［1］，对无高危因素的T1期直肠癌可行局部切除，而对>T3期直肠癌患者应给予新辅助治疗，即术前行局部放疗和全身化疗，从而提高手术切除率和保肛率，减少局部复发，提高疗效。

本资料结果显示，3D-ERUS直肠癌术前诊断符合率高。其判断肛管直肠癌术前T分期诊断总准确率为87.18%，盆腔MRI为73.08%，两者比较差异有统计学意义（χ2=4.871，P<0.05），与国内外报道相符合。此外，3D-ERUS判断肿瘤 T3（96.23%）、T4（100%）期诊断率优势明显，而对T1期容易过高分期。有研究表明［4］，ERUS评估直肠壁浸润深度的准确率随肿瘤分期而改变，对肿瘤浸润深度的过高分期主要与炎症性浸润相关。根据Cote等［5］研究，T2期癌瘤大多数易于高估（uT3期），因而敏感性较差，大约不足1/2的T2期癌肿分期准确。而本研究显示，T1分期诊断准确率为60%，T2分期诊断准确率为66.67%，诊断率高于50%，与上述研究略有出入，当然本研究例数较少是原因之一。

本资料结果显示，3D-ERUS诊断肛管直肠癌N分期的总准确率为80.77%，盆腔MRI为78.21%，两者比较差异无统计学意义（P>0.05）。与MRI相比，3D-ERUS扫查范围局限于盆底组织，对于肠系膜根部等位置较高的淋巴结难以扫查到。De Jong等研究认为［6］，ERUS对组织浸润深度和淋巴结受累程度的诊断比CT、MRI更准确。3D-ERUS对于直肠周围较小的淋巴结诊断率高于盆腔MRI，提供早期发现的优势，但无法扫查至肠系膜根部，判断不够全面。而MRI虽能全面扫查，但判断直肠周围较小的淋巴结分辨率欠佳。

在肛管直肠癌的分期评估方面，相比于MRI，ERUS具有易接受、操作便捷、时间短、成本低等优点，且3D-ERUS应用三维立体成像，任意角度、任意切面显示，同时render模式、4-UP、6-UP模式等多种显像模式观察病灶，提高分辨率，其重建立体图像对肠壁分层显示更加清晰，有利于判断肿瘤对肠壁的浸润深度，亦清晰显示肿瘤对邻近组织或器官的浸润情况。而MRI在评估盆腔侧壁淋巴结、盆腔壁的浸润和肛提肌受累时具有优势。

在前期影像学发展中，2D-ERUS的应用较为广泛。Kim等［7］证实2D ERUS对T2的准确率84.8%，对T3的准确率75.8%，而3D-ERUS分别是90.9%，84.8%，有明显提高。多数学者对3D-ERUS、CT、MRI等进行比较，3D-ERUS均明显占优势［8］。但3D-ERUS依然存在缺陷，如上述T1期分期过高等情况。鉴于此，为减少在直肠肿瘤切除术前分期中的误差，对ERUS分期系统进行改良，即uTw：uT0/早期T1（适合局部切除）；uTx：深部T1/早期T2；uTy：深部T2/早期T3（适合根治性切除）；uTz：深部T3/早期T4（新辅助治疗+根治性切除）；uN+：可能或肯定（新辅助治疗+根治性切除）；不确定（基于分期和病理特征的基础治疗）。改良之后能更有效地提供临床医师选择治疗方案的方向，降低复发或漏诊率，也能降低过度手术发生率，减少相关并发症，减轻患者经济负担。

总之，3D-ERUS在判断肛管直肠癌浸润深度方面，与盆腔MRI相比具有优势，判断淋巴结转移方面与MRI同样高效。但3D-ERUS仍存在一些缺陷，临床上有效结合3D-ERUS 和MRI对肿瘤的探查，可以更准确地判断肛管直肠癌的术前T、N分期情况，从而为直肠癌以手术为主的综合治疗提供丰富而准确的临床资料，最终提高肛管直肠癌的治疗效果。