基于SSA的误吸风险评估和干预在老年食管癌术后早期经口进食患者中的效果分析

陈丽娟 刘洪芹

食管癌术后患者由于食管的部分切除，破坏食管的正常解剖结构和喉返神经损伤，咽喉黏膜敏感度降低，从而引起吞咽功能紊乱，咳嗽反射降低，易发生误吸，从而诱发肺部感染［1］，甚至出现ARDS及感染性休克。已有证据表明，老年患者已成为误吸的高发人群，其中食物误吸发生率为10%～20%［2］。因此，如何减少老年食管癌术后患者食物误吸，保障患者进食安全，已成为护理食管癌术后早期经口进食患者的重点。我科近期予食管癌术后患者经口进食前进行误吸风险评估，并以风险的高低，采取相应的饮食护理，取得良好的干预效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月至2019年5月本院胸外科住院的食管癌术后老年患者107例。（1）纳入标准：①年龄>70岁；②神志清楚；③食管癌术后经食管造影，无吻合口瘘，可经口进食患者；④生命体征正常；⑤对本项目知情同意。（2）排除标准：①既往有神经系统疾病及吞咽障碍史；②术前有认知障碍患者及不配合者；③并发吻合口瘘及肺部感染者。随机分为对照组53例与观察组54例。对照组按照常规护理；观察组在误吸风险评估的基础上实行饮食分级护理，两组患者年龄、性别、手术方式等一般资料差异无统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 对照组食管癌患者接受常规饮食的指导，建议患者进食时采取半卧位，进食后禁止立即平躺，逐渐由清淡易消化半流质饮食向软食缓慢过渡；同时进行误吸的相关宣教；观察组食管癌患者术后应根据误吸风险等级采取个体化饮食分级护理，根据不同患者的吞咽功能风险，采取相应的饮食指导。（1）吞咽功能评定：使用标准吞咽功能评定量表（SSA），对食管癌术后，食管造影结果正常，无吻合口瘘可经口进食患者进行评估。评定分为三个步骤：第一步临床检查进行初步评价，判断：①意识是否清楚并对言语刺激有反应；②能否直立坐稳，维持头部位置；③有无呼吸困难；④有无流涎；⑤舌的活动范围是否对称；⑥有无够音障碍，声音嘶哑，湿性发音；⑦咽反射是否存在；⑧自主咳嗽能力。评分8～23分。如上述指标均无异常，进行第二步5ml水吞咽试验，要求患者直立坐位吞咽观察：①水露出口外；②缺乏吞咽动作；③重复吞咽；④吞咽时气促，咳嗽；⑤吞咽后发音异常如湿性发音，声音嘶哑等。评分5～11分，重复3次。完成2次以上者可进行第三步60ml水吞咽试验。患者吞咽60ml水，观察：①是否能全部饮完；②吞咽中或吞咽后有无咳嗽；③吞咽中或吞咽后有无喘息；④吞咽后有无发音异常如湿性发音，声音嘶哑等；⑤初步判断误咽是否存在。评分5～12分。该量表最低分为18分，最高分为46分，分数越高，表明吞咽功能越差，发生误吸的风险就越高。（2）误吸风险评估：使用SSA量表对患者进行误吸风险等级的划分，第一步评价有异常者为误吸风险一级，第一步评价正常但第二步评价异常者为误吸风险二级，第二步评价正常但第三步评价异常者为误吸风险三级，第三步评价正常者为误吸风险四级。不同误吸风险等级患者采取不同的饮食护理干预：①误吸风险一级：进食时端坐位或者半卧位，进食后0.5h内避免平卧；掌握有效咳嗽咳痰的方法；少量多餐，先行少量饮水，向半流质饮食及软食过渡；进食时嘱患者保持轻松愉悦的心情，减少外界的干扰。②误吸风险二级：在一级饮食护理基础上：选择糖浆状及以上稠度的食物，包括米汤，果汁，豆浆及蔬菜汁［3］；进食一口量控制在<20ml，细嚼慢咽；行吞咽基础训练，加强口舌基础训练。③误吸风险三级：在二级饮食护理的基础上：选择薄而小的勺子，比较易控制每口进食量，一口量控制在<10ml；选择布丁状粘稠度或蛋羹状的食物，布丁状饮食包括：蔬菜泥，果泥，碎肉，鱼片，老酸奶，蛋羹状的食物包括：水蒸蛋，豆腐脑，碎面条，较稠的蛋白粉和芝麻糊；行吞咽功能训练，如咽部冷刺激，做空吞咽动作［4］。④误吸风险四级：在三级饮食护理的基础上：自行进食，必要时辅助进食；半流质饮食，进食一口量尽量控制在<5ml左右［5］；建立进食检测表，记录进食时间，进食次数，量及种类，监测生命体征；做好急救准备，备好吸引器［6］。

1.3 评价指标 统计两组患者护理干预后发生误吸的情况及并发症的比例。观察并记录患者每天进食的情况，判断是否出现以下症状：刺激性呛咳，进食过程中发音异常，进食后出现气急，SpO2下降，患者面色和唇色发绀，窒息，3d内上述任意症状出现1次，即可判断为发生误吸。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件统计。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者误吸情况 见表1。

表1 两组食管癌患者误吸情况比较（n）

2.2 两组患者并发症情况 见表2。

表2 两组患者并发症情况比较

3 讨论

老年食管癌术后患者由于食管解剖位置的改变，吞咽咳嗽能力降低，且食管癌术后患者在经口进食之前，长期的鼻饲管或是胃管刺激，使患者咽喉部环状括约肌受到不同程度损伤，当患者可经口进食时易引起误吸。因此，老年食管癌术后患者已成为误吸的高危人群［7］。虽然临床上食管癌术后经口进食患者发生的误吸率不高，但一旦发生，将带来严重后果，严重时引发吸入性肺炎甚至死亡［8］。因此，对食管癌术后可经口进食患者进食前进行误吸风险评估，并根据风险评估的等级进行分级饮食护理指导，十分必要。

临床可采用预防误吸风险的方法较多，目前比较主流的是洼田饮水试验（WST）和标准吞咽功能评定量表（SSA），已有多篇文献表明［9］，SSA在老年患者吞咽功能评定中具有较高的敏感度和特异度，有较高的误吸预测性，可作为老年患者误吸风险筛查的评估工具［10］。SSA应用于老年食管癌术后经口进食患者的吞咽障碍评估，对误吸风险进行分级，并根据不同等级误吸风险采取个性化、针对性的饮食干预，能够减少误吸及并发症的发生，保障老年食管癌术后患者的饮食安全，同时也规范护理人员的行为，增强患者及家属对误吸的认识，提高患者满意度，值得临床推广。

SSA在老年食管癌术后经口进食患者中的效果显著，是否适用用于食管癌术前及出院回家的误吸风险筛查，还有待进一步的研究。