高能量激光联合综合康复治疗颈源性头痛疗效及安全性

李春叶，吴跃，王华，谢荣，张校瑜，武百山

（1.江苏大学附属医院疼痛科，江苏镇江 212001；2.首都医科大学宣武医院疼痛科，北京 100053；3.浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科，浙江杭州 310016）

颈源性头痛（cervicogenic headache，CEH）是指由颈椎或其组成部分(如骨、椎间盘和/或软组织)的紊乱引起的头痛[1]。 其临床表现多为单侧头痛，呈深、钝、胀、紧、无搏动样疼痛。 通常先出现在颈部或枕区，可放射至同侧额区、颞区、眶区，重者发作时伴胸闷、心慌、恶心呕吐感。 颈部运动、疲劳或不健康的颈部姿势会使症状加重，休息可适当缓解。 有数据显示大约有1.0%～4.1%的人口受到了CEH 困扰。现阶段对于CEH的治疗方法通常包括物理疗法（手法、特定训练、颈肩上肢耐力肌肉训练）、针灸、药物、关节突关节注射及神经阻滞、微创介入治疗（射频、低温等离子）、外科手术等[2]。 有创操作的治疗方法不仅存在一定风险性，如血管和高位神经损伤，同时也因部分患者合并某些有创操作的禁忌疾病，故令患者及医师有所顾忌。 作为临床医师，期待有一种无创且患者乐于接纳的治疗方法。

有研究表明高能量激光（high intensity laser therapy,HILT） 通过调节微循环增加肌筋膜触发点区域缺氧细胞的氧气供应， 从而减少肌小动脉痉挛、 增加ATP 的形成，致使代谢正常，进而提高痛阈，起到止痛和伤口愈合的作用[3]。 CEH 的病因学涉及到相关关节或周围组织病理变化，是否可通过HILT 的作用机制来缓解该症状有待研究。 此外，综合康复也可通过对颈枕部肌肉松弛，使交感神经兴奋性降低，来发挥缓解疼痛作用，进而协同增效。 该研究2017年5月—2019年10月选取40例患者， 主要目的即观察HILT 和综合康复在CEH 中的有效性和安全性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取江苏大学附属医院疼痛科诊断为CEH 且符合纳入与排除标准的患者为研究对象，剔除治疗过程中依从性差的患者，最终共纳入40例患者。其中男18例，女22例；年龄22～85岁，平均年龄（53.2±14.9）岁。整个研究过程均符合赫尔辛基宣言及中国临床试验研究法规，并得到了当地伦理委员会同意，同时所有参与者均签署知情同意书，所有的干预和评估由临床医师完成。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1） 根据国际头痛疾病分类(International Classification of headache Diseases，ICHD)第三版推荐的诊断标准诊断为CEH 者[4]；（2）两周内未接受任何治疗；（3）视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评分≥4 分；(4)愿意遵守并签署知情同意书。

排除标准：（1） 原发性头痛 （紧张型头痛、 偏头痛）；（2）继发性头痛（创伤后头痛；血管性头痛；颅压改变后头痛；耳鼻咽喉疾患引起的牵涉性头痛；与肿瘤、颈椎结核、椎管占位性病变或脊柱侧凸有关的头痛）；（3）躯体形式障碍；（4）合并精神障碍无法正确评估者；（5）孕妇或哺乳期妇女；（6）严重心血管疾患、肝肾功能不全者。

1.3 分组与治疗方法

1.3.1 分组 将患者按随机区组设计原则分为Ⅰ组（20例）和Ⅱ组（20例），两组均给予口服塞来昔布0.1 g（ 批 号J21040072） 和 普 瑞 巴 林75 mg （ 批 号H20130064）均早晚各1 次。 Ⅰ组：对照组（安慰剂组）即接受假激光照射组；Ⅱ组：观察组即接受HILT 照射和综合康复。

1.3.2 治疗方式 所用仪器为半导体激光治疗仪（型号LTS-1500）。患者及医师均需佩戴眼睛保护装置。患者可取坐位， 以触诱发点为中心由上到下移动治疗手柄，通常C2 及C3 横突、枕骨、乳突、枕大小神经单侧或双侧出口、胸锁乳突肌和枕下肌、前额、太阳穴等处使用小按摩球手持件，颈椎旁肌肉、斜方肌使用大按摩球手持件。 总剂量为5000～7200 J/d，10 W 时时间为9～12 min。1 次/d，共3 d，然后隔日1 次，维持2 周。同时，观察组配合综合康复：间隔期进行多功能电脑中频治疗，应用电脑中频治疗仪，在颈枕部压痛点固定，于治疗床仰卧，剂量为可耐受限，20 min/次，1 次/d，1 个疗程为10 d，共行2 个疗程治疗。两组均给予颈部康复功能锻炼指导。

1.4 观察指标

1.4.1 VAS 评分 采用VAS 评价疼痛程度，1～3 分为轻度疼痛；4～6 分为中度疼痛；7～10 分为重度疼痛。 记录患者治疗前（T0）、治疗后1 个月（T1）、治疗后3 个月（T2）VAS 评分。

1.4.2 颈部残疾指数(neck disability index，NDI) 是评估颈部疼痛和功能障碍的最常用工具[5]，10 个参数包括疼痛强度、自理能力、搬运、读书、头痛、注意力、职业表现、驾驶、睡眠和休闲活动，被评为0～5 分，即较高的分数对应于更严重的症状。 记录T0、T1、T2 的NDI 评分。

1.4.3 不良反应 记录患者眩晕、乏力、胃肠道不适、照射区皮肤灼伤等不良反应的发生率。

1.5 统计方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理。 计量资料以（±s）表示，年龄、病程、体重指数采用t 检验，VAS 评分、NDI 评分组间比较采用重复测量方差分析，组内不同时间点两两比较采用Hotelling T2 检验；计数资料（n）比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者性别、年龄、体重指数、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 一般资料组间差异比较（±s）

表1 一般资料组间差异比较（±s）

组别性别（男/女）年龄（岁）体重指数（kg/m2） 病程（月）Ⅰ组Ⅱ组t 值/χ2 值P 值8/1210/100.4040.52553.3±16.153.1±14.20.0420.96721.9±2.623.2±2.41.6430.10920.6±8.522.9±7.00.9340.356

2.2 VAS 评分比较

两组VAS 评分在T0 时间点差异无统计学意义（P＞0.05）；3 个时间点和分组在VAS 评分上有交互作用（P＜0.05）；两组VAS 评分各自组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅱ组T1、T2 时VAS 评分低于Ⅰ组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAS 评分比较[（±s），分]

表2 两组患者VAS 评分比较[（±s），分]

注：与Ⅰ组比较，aP＜0.05；与T0 比较，bP＜0.05。

组别T0 T1 T2Ⅰ组（n=20）Ⅱ组（n=20）F 值P 值5.3±1.75.5±1.2（2.9±0.9）b（1.6±0.7）ab（3.2±1.0）b（1.8±0.9）ab F 交互=8.495，F 组间=16.621，F 时间=138.483 P 交互＜0.05，P 组间＜0.001，P 时间＜0.001

2.3 NDI 评分比较

两组NDI 评分在T0 时间点差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅱ组T1、T2 时NDI 评分低于Ⅰ组，差异有统计学意义（P＜0.05）；NDI 评分组间比较，差异有统计学意义 （P＜0.05）；3 个时间点和分组在NDI 评分上有交互作用，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者NDI 评分比较[（±s），分]

表3 两组患者NDI 评分比较[（±s），分]

注：与Ⅰ组比较，aP＜0.05；与T0 比较，bP＜0.05；与T1 比较，cP＜0.05。

组别T0 T1 T2Ⅰ组（n=20）Ⅱ组（n=20）F 值P 值29.4±5.527.8±4.8（14.6±5.1）b（7.9±3.7）ab（16.8±5.0）b（11.2±3.9）abc F 交互=3.493，F 组间=23.188，F 时间=206.224 P 交互<0.05，P 组间<0.001，P 时间<0.001

2.4 两组不良反应发生率比较

总体不良反应Ⅰ组、Ⅱ组差异无统计学意义（P＞0.05），不良反应包含眩晕、四肢无力、胃肠道不适、皮肤烧灼伤，Ⅰ组为得90.00%，分别有5、6、4、3例，Ⅱ组为80.00%， 分别有4、5、4、3例 （χ2=0.784，P=0.376＞0.05）。

3 讨论

CEH 是常见的一种以头枕颈区痛觉过敏为特征临床综合征。 从功能解剖学的角度看，腱膜附着在关节面或椎骨上，由于头部和颈部保持前屈位而产生较大的应力集中点。 长期的应力集中导致肌肉纤维的能量代谢危机，出现肌肉纤维化样病变，形成肌肉纤维的张力区和敏感点，引起该区域的疼痛或按压时的远端牵涉痛[1-2]。 此外，当支配头颈部的神经通过痉挛肌肉时，容易在神经出口处产生压迫或刺激症状，因此以应力集中点和神经出口易卡压点进行治疗，对缓解CEH 症状具有积极意义。

有报道称[6]HILT 可使疼痛减轻的原因可归结为（1）神经元细胞膜的超极化和刺激阈值的升高；（2）具有镇痛和抗炎作用的吗啡类物质如脑素和内啡肽的分泌增加；（3）炎症产物如前列腺素(PGE2)、丙环素、组胺减少而导致水肿、炎症和疼痛的减轻，从而加速组织愈合。 基于此原理，对于腰骶部疼痛、纤维肌痛症、急性踝关节扭伤、肩关节疼痛、骨关节退行性变等疾病的治疗上，HILT 对此的有效性均有报道。 Venosa 等人[7]报道与超声治疗组相比，HILT 治疗对颈椎病的疼痛评分和功能评分均有改善。 近几年，HILT 在临床的应用不单局限与肌肉骨骼，在其他疾患上亦有了广泛的延伸，如熊苗苗等[8]将椎旁注射联合HILT 治疗带状疱疹后神经痛取得了更好的临床效果。

该研究因是无创治疗，对某些合并基础疾病的患者相对纳入的更宽泛，患者更易于接受该疗法。 在该次研究中，使用HILT 的患者表现出更低VAS、NDI 评分，而两组的不良反应未见明显差异。 最多见的胃肠道不适和眩晕主要和口服药物相关，给予适当的对症处理即可。 对于出现皮肤轻度灼伤的其中1例患者，间隔1 d 后症状即消失。笔者认为颈部疼痛较为敏感，除了激光治疗外，还需纠正头部和颈部不良姿势等干预措施以免较为频繁的复发。 另外，观察组配合综合康复，可使颈难稳定性增加，缓解疼痛，直到协同增效作用。

该研究不足之处在于患者就诊时VAS 评分≥4分，出于伦理学角度，故未能设立单独高能量激光观察组。设置观察时间较短，对于远期的随访不够。样本量不够，亦是不足之处。 因治疗的波长、功率输出、能量强度和使用时间是决定治疗成功的重要参数，在既往研究肌肉骨骼病理学疗效的试验中使用的能量强度值有很大的差异，且许多研究没有提到足够的能量强度参数数据， 使得剂量标准化和解释HILT 疗效的结果变得困难。 综上所述，HILT 辅助治疗颈源性头痛安全可靠，值得临床推荐使用。