医保风起 雨落医院

医保改革风起云涌，将对医院运营管理产生“革命性”的、“全面而深远”的影响。

一场运行分析会，持续了4个半小时。

领导班子成员悉数就位，相关职能部门正职无一缺席。一场关系全院运行和发展的关键会议就此开始。

首先进行阐述的是财务部门。屏幕上不断闪现着医院运行核心数据：业务收入及主要指标占比、库存周转次数、药品和耗材支出及其他成本支出。重点关注的是异常和波动数据，管理层眼光敏锐，不时发问。

接下来是质控办。门急诊工作量、工作效率，住院平均费用、天数、七日内再入院，手术量、危重疾病诊疗，全部呈现出来。相关数据精确到了具体病例。

然后是药学、耗材部门。他们掌管着医院成本大户，倍感压力。药学部分析了发生异动的前50种药物，耗材科则对医用耗材使用量上升的科室进行了分析。

最后是医保部门。他们分析了异地患者和本地患者收治情况。全院635个病组在他们眼中是635个“产品”，发生异动、出现亏本的“产品”会被晒出来，问题是什么，原因是什么，一一分析。

这是金华市中心医院近日举行的2020年第一季度运行分析会的主要内容。数据说话、直击问题，多维度分析医院运营情况，是该院2016年推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式改革以来逐渐形成的管理制度。

作为医保支付方式改革样板城市核心医院的管理者，金华市中心医院党委书记袁坚列对改革形势有着敏锐的感触，对改革之力有着深刻的认知。在他眼中，医保改革对医院运行管理具有“革命性意义”，产生的影响“全面而深远”。

事实上，当医保逐渐成为医改主导力量，其对整个行业带来的变化就已快速显现。3月5日，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）更是将这种趋势表露无遗。

这个被认为是医疗保障事业发展史上里程碑式的文件，指明了未来十年医保改革的重点方向，而非常时期的最高规格待遇也反映出这项改革的紧迫性和重要性。

但同往常一样，医院管理者并未对医保政策保持较高的敏感性。记者询问的数位院长，皆表现出对《意见》的陌生感。

中国卫生经济学会理论与政策专委会副主委、镇江高等专科学校党委书记林枫表示，《意见》本身并不是一个操作性文件，更多的是把历年各地医保改革创新点和特色做了集成，梳理成医保改革的线路图和施工图。

“但毫无疑问的是，医保改革将直接影响医疗机构行为、内部运行及运营管理。若现有模式无法与医保支付机制相适应，医院发展就会受限。”他话锋一转，“无论筹资制度、支付制度、监管制度还是考核制度都将推动供方发生深刻变化。”

图1 《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了“1+4+2”的改革体系

袁坚列

金华市中心医院党委书记

医保改革对医院运行管理具有“革命性意义”，产生的影响“全面而深远”。

门诊共济

《意见》明确了“1+4+2”的改革体系。“1”是明确一个目标，即建立以基本医疗保障为主体，医疗救助托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医保制度体系。“4”是建立四个机制，即公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资运行机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制。“2”是加强两个支撑，即推进医药服务供给侧改革、优化医保公共管理服务。

“1+4+2”大架构下，不少细化的点表露出改革方向，其中引起行业广泛关注的一点是“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。

“门诊统筹是大趋势。”林枫解释，医保在初级阶段以保大病为主，中级阶段会兼顾小病，到高级阶段要以保好小病为主。表现在医疗机构就是住院费用大幅度下降。

他介绍，发达国家的趋势是住院量和床位数及住院时间在不断下降，宗旨是能不住院的尽量不住院，能够短住院时间的尽量短住院时间，能够在门诊解决的尽量在门诊解决。因此就有了日间手术、日间病房及平均住院日的管理。

1998年，国发44号文《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确了建立基本医疗保险统筹基金和个人账户的制度。当初的设想是个人账户支付门诊和低费用段，统筹基金支付住院和高费用段，并未规定统筹基金不支付门诊费用。

“在两江试点中，镇江医保对门诊和住院费用是同等安排的。”林枫回忆，镇江采取了门诊+住院三段累加通道式付费方式，即不分大小病和门诊住院，发生的医疗费用，第一段由个人账户支付（账户段），然后由患者支付一定费用(自付段)，最后进入统筹支付阶段（共付段）。

相比统筹基金和个人账户融通使用的“通道式”模式，日后成为主流的“板块式”模式则将门诊和小病（个人账户）与住院和大病（统筹基金）费用支付做了分离。后者被认为有利于体现“保重点、抓基本”，减少统筹基金超支风险。

“板块式”模式下，个人账户并未很好地发挥保障作用，存在共济功能和风险分散功能差、资金使用效率低等困境。因此，将门诊费用纳入统筹基金支付范畴的呼声从未停歇，而镇江、上海、厦门、克拉玛依、柳州等地也一直在探索门诊统筹。如厦门市早在1997年启动城镇职工医保制度时，就将门诊特殊病种和常见病、多发病一并纳入门诊统筹。

林枫认为，城镇职工医保制度设计中未将门诊纳入统筹基金支付的一个重要原因是门诊医疗费用管理难度较大。他解释，一般而言，低费用段基金风险以“人祸”为主，患者诊疗次数和费用很大程度上掌握在医生手中，监管难度大。而高额医疗费用段基金风险以“天灾”为主，患者人数较少，监管相对容易。

“从这个意义上讲，未来纳入统筹基金支付后，对门诊的管理将是医保的一大挑战。”林枫说道。而实际上，在门诊按人头支付、大数据监管趋势下，门诊管理的压力将更多地转移到医院一方。如何应对这一挑战，将考验管理者的智慧。

门诊统筹后，统筹基金的压力势必进一步增加，政府和行业的目光不约而同转向个人账户。

在复旦大学公共卫生学院教授胡善联看来，20多年来的实践证明无论是“直通式”或“板块式”的门诊个人账户或家庭账户都缺乏共济作用，个人账户改革势在必行。

数据来源：国家医疗保障局 《2019年医疗保障事业发展统计快报》

国家医保局发布的《2019年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至2019年末，个人账户累计结存达8276.50亿元，结存如何使用及个人账户改革的论争由来已久。激进的观点认为，应直接取消个人账户，将新增缴费部分（含个人缴费和企业划入部分）划拨统筹基金。温和派观点则是通过逐步降低划入个人账户的缴费比例，缩小个人账户规模，同时以建立门诊统筹的方式取代个人账户。这是当前不少地区采取的缩小个人账户规模的改革。

还有一类观点认为，在保留统账结合基本架构基础上，扩展个人账户资金的使用范围。如扩展保障对象、拓宽保障范围，包括使用个人账户资金购买商业保险、建立门诊统筹、建立家庭账户、支付全科医师签约服务费等。这一模式目前已在很多地方试行。

如浙江等地就允许将个人账户历年资金划转给近亲属中的一人或多人，参保人员个人账户历年资金超过一定额度以上的部分，可购买商业健康保险产品。

研究、实践医保多年，林枫对医保个人账户有着更深刻的认识。他的观点异常明确：保留个人账户地位，让其发挥更大作用。他告诉记者，个人账户发展趋势应是一部分资金转化为门诊统筹基金，即单位缴费划拨个人账户的部分逐步取消，用于开展门诊统筹。而个人缴费部分则用于大病、特大病报销及家庭共济和购买商保。

镇江早在2008年起就探索了个人账户的“活化”，个人账户拿出0.3%购买补充医保，住院时目录外药物可报销40%。

“当大多数参保人购买了补充保险，就有了互济性，也可以极大地促进补充保险和商业保险的发展。”林枫补充道。

谈判加码

医保支付方式改革持续加码，但支付在医院落地之前，还少不了一番角力。

《意见》在“持续推进医保支付方式改革”章节开篇就指出，完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算。

无论如何，买方与卖方的博弈都是改革的重要一环，但《意见》发布后，关于如何健全协商谈判机制、如何科学制定总额预算，官方的解读少有提及。实际上，即使过去建立起来的粗放的总额控制制度让协商谈判逐渐失去了“颜色”，也不应忽视其在医保支付日趋多元、管理日趋精细的今天所要承载的重要意义。

早在2012年，人社部就提出逐步建立透明公开的总额控制谈判机制，在预算管理下全面开展总额控制。此后各地陆续开展起了总额控制，但由于总额预算依赖于历史数据，而历史数据是基于按项目付费机制下的结果，不能完全反映医院的服务质量。且在这一方式下，医院为了下一年度争取到更多预算，缺乏节约费用的动力。

在林枫看来，总额预算应是对医疗机构的柔性约束，而不是刚性约束。“从购买服务的角度看，医院提供的高质量、合理、健康产出更高的服务越多，医保拨付医院的资金就应该越多。而不是简单设定一个总额，超支拒付。”

表1 金华市基本医保住院费用病组（DRGs）点数法付费要点

总额预算是根据上一年度医疗机构服务提供与医保基金总量之间大数据分析后，对下一年度作出的预算安排。林枫认为，医保预算应实行零基预算，即不受以往预算安排影响，在服务数量、质量、价格基础上合理编制预算。

实际上，医保支付方式从按项目付费过渡到按病种、按DRG、按床日付费等新型付费方式，转变了总额预算的计算单元，使综合考虑各医院发展特点、收治患者病种、医疗质量，及医保资金合理使用情况的科学总额预算成为可能。

如金华市就根据住院人数增长情况、GDP发展水平、物价指数、上年度基金收支增长情况等因素，结合政府医疗费用增长率控制目标，协商谈判确定住院基金年度支出增长率。

金华市以上年度住院医保基金实际支出总额和基金支出增长率确定当年统筹区住院预算医保基金支出总额。医保基金年初总额预算=统筹区上年度医保基金决算总额×（1+医保基金年度支出增长率）。

金华市引入“点数法”建立区域医保总额控制机制。将病组、床日、项目等医疗服务支付标准，按相对比价关系用“点数”形式体现，年终按预算总额与总点数确定点数价值及医保结算总额。

病组支付标准确定后，金华市年度医保预算总额不再细分到各医疗机构，而是将病组、床日、项目等各种医疗服务的支付标准，按相对比价关系用点数形式体现，通过“点数法”调控各医院的医疗基金支付额度。

除年度预算总额，金华市医保部门、医疗机构等相关方还会就疾病诊断分组、分组支付标准及DRGs点数法实施过程中遇到的困难和问题进行协商谈判。

林枫指出，协商谈判应主要谈购买服务的方式，如协议内容、支付目录、支付标准、预算总额、考核办法等，核心内容是预算与支付制度。他在多年前就提出了指标管理型医疗的概念，将门诊人头人次比、门诊人次、每百就诊人头住院人数、住院人次、门诊均次费用等一系列指标应用到医保预算与支付中。

“医保基金预算与决算的绝多大数指标应该越来越刚性化，要建立凭数据说话的分配方式。”林枫说。

关于协商谈判，他总结过三条经验。第一，总量中不占一定比重不要去谈判；第二，没有数据不要去谈判；第三，不专业不要去谈判。这三条适用于医院，也适用于医保。

医院和医保既存在利益博弈关系，又是同一战壕的战友。袁坚列透露，金华市中心医院医保份额占金华市区市本级医保的47%，医院和医保部门建立了良好的沟通机制。金华市医保局有较强的服务意识，会定期到医院了解情况，对存在问题带着公正、诚恳的态度和医院沟通，“这样就有了做好工作的基础”。

支付暗流

医保支付方式改革早已进入常态化，因此《意见》涉及支付改革的内容并没有引起多大波澜，但平静之下却暗流涌动。

今天，多年不温不火的改革形势已完全改变。国家医保局组建后，强调改革焦点从以增量为主转为更加关注存量，从被动买单转为主动作为，从碎片化转为更强调统一性。而大力推进医保支付方式改革，正是实现“三个转变”的重要抓手。

2019年，国家医保局会同财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局在30个试点城市共同启动了疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作。同时，为确保工作的专业性、规范化、同质化，国家医保局组建了99人的DRG付费国家试点专家组，参与制定有关标准、配套政策，开展咨询、指导、培训、评估、日常质控和促进交流等工作。

按既定规划，国家DRG付费试点将按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路进行，2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

金华市于2016年率先实施“病组点数法”多元复合式医保支付方式改革。当年该市根据市区42家住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据，将发生的所有疾病“打包”成595个付费病组，病组价格由病组成本水平和各个医院的成本水平以及当年医保支出基金预算动态形成，这套动态价格形成机制被称为“病组点数法”。

自2016年7月1日起，金华市在市级7家医疗机构（占市级医保基金支付总量85%）面向一般性住院服务实施病组点数法付费。2018年，在分析全市8个统筹区24个月（市区30个月）115万余病例数据基础上，金华市对疾病诊断分组器系统作了进一步完善。通过组织与医疗机构沟通谈判，按国际、国内分组技术测算，形成634个疾病分组，实现了全市住院疾病病例全覆盖。

金华市的探索为浙江全省的推广打下了基础。2019年底，浙江省多部门联合发布《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》，要求各地自2020年1月1日起实施。浙江因此成为全国首个推广DRGs付费的省级行政区。

一般住院按DRGs付费的同时，金华市将长期住院的精神类疾病、安宁疗护病床、长期康复住院病床等按床日付费的住院医疗服务，分别纳入“精神病床日费用结算”DRG、“安宁疗护床日费用结算”DRG、“康复床日费用结算”DRG。

当前，按床日付费已在大部分地区不同程度地开展。根据国家医保局数据，2019年全国66.7%的统筹地区对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病开展了按床日付费。

住院医疗服务按病种、按DRGs、按床日付费迅速扩面，门诊按人头付费也在从慢病向更大的范围扩展。

2017年，温州市启动了城乡居民医保门诊费用按人头付费与签约医生服务相结合的试点工作，综合基金收支及定点医疗机构级别、服务量、医疗费用等实际情况，确定定点医疗机构门诊就诊人头定额标准。

金华市中心医院副院长郭佳奕透露，自2020年1月1起，金华市全面启动医保门诊按人头付费结合家庭签约医生付费（“APG点数法”付费）改革，通过门诊诊断和治疗方案形成门诊点数，按家庭医生签约人头不同特征（年龄、基础疾病、慢病）分组付费。

此外，《意见》还特别提到，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费。这项政策有着相对广泛的实践基础，但也存在较大争议。

对外经济贸易大学保险学院教授于保荣就表示，紧密型医联体中不同医疗卫生机构的服务性质、服务流程、服务质量和规范性要求差别很大，激励方式也不相同。未来县级医院住院服务必然会实行按DRGs或单病种等按病例支付方式，而乡镇卫生院、村卫生室的全科医学服务或基本公共卫生服务等合适的支付方式是按人头支付的。

“考虑到紧密型医联体内部组织结构、经济关系、行政关系、业务管理等的多样性和复杂性，不确定因素和未知领域还很多，尚不到推出指导性政策之时。”于保荣明确表示。

“探索医疗服务与药品分开支付”亦是《意见》提出的一大亮点。在于保荣看来，当前国家正在大力推行单病种、DRGs、按床日支付等医疗服务和药品、医用材料等的打包式支付方式，与“服务和药品分开支付”似乎存在矛盾，未来尚有诸多具体操作性政策去研究和探索。

林枫表示，国外医院和医生不是一个主体，如机场和航空公司分别发生费用，所以是分开支付的。而中国情况不同，医疗服务和药品在价格上形成交叉性补贴。在理顺医疗服务价格、完成腾龙换鸟之后，分开支付才有可能。

林枫

中国卫生经济学会理论与政策专委会副主委、镇江高等专科学校党委书记

医疗机构现有模式无法与医保支付机制相适应，医院发展就会受限。

监管强硬

与医保支付相辅相成的是医保监管。

《意见》用单独一大章节详述了国家医保局将如何“健全严密有力的基金监管机制”，其中提到的实施大数据实时动态智能监控、完善对医疗服务的监控机制、建立信息强制披露制度、依法依规向社会公开医药费用和费用结构等信息、实施基金运行全过程绩效管理等都将是医疗机构面临的巨大挑战。

医保部门如何进行监管，记者梳理国家医保局基金监管“两试点一示范”部分地区做法后总结出如下趋势。

第一，监管到人。各地普遍建立了全程、实时、智能、精确的医保监控体系，医保监管从事后向事前、事中前移，监管触角从定点医疗机构向医保医师延伸。

第二，多部门联动。多地提出加强与卫生健康、公安、市场监管、药监等部门协作，进一步健全统一部署、联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒等工作机制。

第三，建立信用体系。不少地区提出建立健全医保医师、医保药师积分管理制度等，把合理使用医保基金、绩效考核等情况，作为对定点医药机构、医保医师、医保药师考核评价的重要依据。

第四，引入第三方服务。个别地区将具体事务性、技术性工作逐步交由第三方服务机构，加强行政监督职能。通过“互联网+大数据”分析，创建全方位、无死角、多层次的监管格局。

在郑州大学第一附属医院医保办主任史芳看来，医保重拳出击正在将医保基金风险控制从医保部门转移到医院。因此，医院必须主动出击，加强内部监管和相关制度建设。

郭佳奕告诉记者，当前院内医保监管理念正转向统筹运用行政、法律、经济和信息等多种手段综合监管，通过人工智能和大数据相结合的方法，实现从传统的事后监管转向包括事前监管在内的全流程监管。

金华市中心医院通过信息化全流程智能监管结合人工审核，建立起一道坚固的防火墙。医院将信息化嵌入HIS系统、病历系统等工作界面，通过事前提醒，提前发现问题（如医保限定支付、诊疗合理性、相同DRG再入院提醒等），作出提示；在信息上传过程中，系统会通过费用逻辑自动过滤不合规的医疗收费信息；结果审查则包括大数据提取抽样或专项检查监管内容。

人工审核则包括专科化审核结合信息化大数据分析，日常监管结合事后审核，发现异常行为、异常结果，找到异常环节，采取针对性措施，做好不合理诊疗和收费行为风险管控。如通过病组结构分析和病历审核分析收治患者质量，通过相同DRG再入院率分析是否存在服务不足和分解住院行为等。

史芳认为，要做好院内监管须形成医保管理全院齐抓共担局面。横向上，医保部门要和主要相关职能部门建立高效的沟通平台和合作机制；纵向上，医保部门要加强和各临床科室的联系，使临床医生充分掌握医保政策，主动规范医疗行为。

“关键是要领导重视，提升医保办管理地位。”史芳表达了担忧，医保办在大部分医院为三级机构，工作人员配置不足，且缺乏绩效考核机制和职称晋升通道。

林枫认为，在当前医院改革形势下，医院加强医保部门的能力势在必行。

他表示，医保管理是医院经济管理十分重要的部分。“镇江推行全面预算管理时，一个重要的指标是预算是否与医保对接。不对接医保，医院全面预算管理是空的。绩效考核也应在医保全方位管理下进行。医保办应该是一个强势部门，甚至要和经济运行管理部门和考核办融为一体，否则很难管理。”

在金华市中心医院，医保科已与过去不可同日而语。“有为才有位，这在我院医保办和质控办体现得尤为明显。”郭佳奕称，医保办首先要把支付政策吃得很透，这样才能和医务科、质控办、耗材科等部门平等对话。同时还要有深厚的医务管理知识，与医保局沟通可以把问题讲得很清楚。

当前，金华市中心医院将医保办进行学科建设管理，通过课题研究、项目申报、职业技能竞赛等提升人员能力和地位。

医保支付方式改革最终目的是推动医疗服务供给侧结构性改革，推动医疗机构加强对医疗服务行为的管理，主动降低成本。

蝴蝶效应

医保支付方式改革最终目的是推动医疗服务供给侧结构性改革，推动医疗机构加强对医疗服务行为的管理，主动降低成本。同时促进医疗机构调整收入结构，增加医务性收入比重，为医疗机构完善收入分配机制提供空间。

北京市医保局医保中心副主任郑杰在一次直播会议中表示，按病种付费和按人头付费下，政府主导的带量采购将极大压缩费用包中的药品耗材虚高费用空间，压缩的空间就是给医疗机构实实在在的利益。

但在享受支付改革红利之前，医疗机构首先面临的是支付带来的巨大冲击。蝴蝶效应之下，医院管理模式和运营模式都将发生质的变化。

“医保支付对医院管理者管理能力、医院精细化运营能力、信息化建设和应用能力都提出了前所未有的挑战。”这是金华市中心医院推行DRGs三年多来袁坚列切身的体会。

1 医保支付对医院管理者管理能力、医院精细化运营能力、信息化建设和应用能力都提出了前所未有的挑战。

2 医保重拳出击正在将医保基金风险控制从医保部门转移到医院。

正如他所言，DRGs是一项系统工程，其运行对医院信息系统、管理能力、流程再造都具有极高的要求。今后，医院必须转变管理理念、模式，围绕“疾病”加强成本管控、科学化管理医院；同时优化病种结构、优化资源配置，制定实施合理且控制成本的诊疗路径，改变不合理的诊疗行为，使医院降低成本，提质增效。

与此同时，符合DRGs管理理念的信息系统再造、业务系统与运营系统整合等也将是重点。医院必须重视数据质量，通过规范数据填报，真实反映临床实际，将数据准确应用到付费和绩效评价等管理中去。

此外，DRGs专业团队、大数据挖掘专业人士、医院病案、统计及信息人员等人才储备亦必不可少。

自2016年起，金华市中心医院围绕支付改革推出了一系列改革，打出了一套医院精细运营组合拳。

为保障支付改革顺利进行，金华市中心医院成立以院长为组长的DRGs管理应用领导小组，下设分析评价组、绩效考核组和质量控制与标准维护组。针对不同人群，医院举行了侧重点不同的多层级培训。

为强化医保管理，金华市中心医院推行医保智能监管平台应用，对医疗服务全过程进行刚性监管。同时，多部门协同管理，从提高临床医师病案首页书写质量、提升编码员的编码质量、进行信息流程改造三个方面，着力提高住院病案首页质量。

金华市中心医院强化核心制度落实，对危急值管理、科间会诊、病历质量、输血审核、手术标识等管理均探索信息化管理模式，提高管理效率。医疗质量管理从终末质控向环节质控转型，保障医疗安全。

为优化医院收入结构，严格管控药品、医用耗材，医院建立“运行分析会”例会制度，全方位管控医疗成本。运行分析会常规为每月举行一次，但遇到数据异动，可能会每星期举行一次。运行分析会上，药占比、耗占比、病组异动、CMI、RW等数据会精确到临床医生。

金华市中心医院还将“病组点数”与医护人员的绩效考核挂钩，激励医院业务良性运行。2017年10月起，工作效率、病组点数、成本控制占奖励性绩效工资的比例为4：3：3，并实行特别绩效考核制、质量挂钩制。

规范医疗行为的基础是加强临床路径建设。金华市中心通过开展信息化临床路径维护、按临床路径引导进行诊治、信息化剔除“假变异”等方式探索将信息化临床路径建设成医院的全面质量管理工具。

林枫特别强调，如何降低成本、减少不合理医疗行为，要在医院绩效考核方案中做精准调整。医疗卫生经济学是医生行为经济学，不理解医生就不要谈医保，因此不调整对医生的考核方案，管理就会出现问题。

他还指出，在当前的医保支付形势下，医院要有话语权，就必须用数据说话。通过对经济数据、医保数据、医疗行为数据进行分析，可以更好地发现问题。用数据说话，也可以更好地向政府、医保部门反馈，争取医保政策正向激励医院发展。

“推动医保支付制度变革，医院应该主动作为。”林枫最后说。