抗结核药物诱发扁平苔藓1例

杨晓燕, 刘盛秀

(安徽医科大学第一附属医院皮肤性病科,安徽 合肥 230022)

1 临床资料

患者男，68岁，因周身暗红色皮疹伴瘙痒2月余，于2019年6月23日至我院皮肤科就诊。

患者2019年1月因咳嗽咳痰于当地医院就诊，并确诊为“肺结核(活动期)”，予以抗结核治疗，方案为异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，2019年4月左下肢出现散在分布的暗红色皮疹，伴瘙痒，未予重视，后皮疹泛发加重至头面部、颈部、躯干及四肢，伴干燥、脱屑，当地医院诊断为药物性皮炎，考虑为抗结核药物导致，更改抗结核方案为异烟肼+左氧氟沙星+乙胺丁醇，周身皮疹未见明显好转，调整为异烟肼+乙胺丁醇巩固抗结核治疗，我科门诊拟“药物性皮炎(扁平苔藓？)”收住入院。发病以来，患者神志清楚，精神一般，无发热，饮食尚可，睡眠一般，二便正常，近期体重无明显减轻。经抗结核治疗后肺结核得以控制，病灶无活动表现，咳嗽咳痰症状消失。患者平素身体一般，已婚已育，否认其他基础疾病史，否认家族性遗传病及家族性肿瘤史。

体检：T 36.5 ℃，P 72次/分，R 20次/分，BP 148/65 mmHg，神志清楚，慢性病面容，双侧腹股沟可触及多发蚕豆至红枣大小肿大淋巴结，压痛阴性，心肺听诊无异常。

皮肤专科检查：面颈部、躯干及四肢密集分布的绿豆至黄豆大小发青、发紫斑丘疹，部分融合成斑块，表面有薄、半透明鳞屑，部分皮损见Wickman纹(+)，未见明显破溃、糜烂，皮损尤以腰背、下肢为重(图1A、1B)。

图1 患者入院时背部(1A)、下肢(1B)皮损

辅助检查：血常规、CRP、肝肾功能、电解质、凝血、免疫十一项、尿常规、痰涂片抗酸染色未见明显异常；结核感染T细胞试验阳性；心电图提示窦性心律，房性早搏；胸部CT提示右肺上叶占位，建议抗炎、抗结核后复查，左肺上叶结节，胆囊结石。腹股沟淋巴结活检细胞学示：淋巴结呈高度增生性改变，未见肿瘤细胞。头颅CT平扫示：脑实质未见明显异常密度。背部皮损组织病理示：鳞状上皮增生伴角化亢进、角化不全，颗粒层局灶性增厚，基底部色素脱失，基底细胞空泡化，真皮浅层小血管增生伴较多色素沉积，血管周围见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润(图2A、2B)。

图2 皮损组织病理 2A：表皮角化过度、角化不全，颗粒层局灶性楔形增厚，基底细胞液化变性(HE，10×)；2B：色素失禁，真皮浅层淋巴细胞带状浸润，嗜酸性粒细胞浸润(HE，40×)

入院后完善相关检查，诊断扁平苔藓样药疹明确。因患者肺结核未愈，考虑糖皮质激素可能导致结核病灶复发，故治疗上予以复方甘草酸苷80 mg静脉滴注每天1次、白芍总苷0.6 g口服每天2次调节免疫，西替利嗪10 mg口服每天1次及赛庚啶2 mg口服每天2次抗组胺，并停用院外抗结核药物，单用左氧氟沙星0.2 g静脉滴注每天2次抗感染，并结合每天1次外用糖皮质激素药物卤米松乳膏、复方酮康唑乳膏、哈西奈德溶液，皮损增厚处外涂维A酸乳膏每天1次，外涂维生素E乳膏每天1次以局部保护皮肤防止干燥。患者周身皮疹脱屑好转，颜色变暗，瘙痒较前明显减轻，于2019年7月4日出院，出院后予以口服复方甘草酸苷片50 mg每天3次、白芍总苷0.6 g每天2次调节免疫，其余外用药方案同前，并定期随访。2019年10月电话随访时，患者周身皮损基本消退，无明显瘙痒，但遗留皮肤色素沉着,已停用口服药物，外用药方案同前，尚未再次加用抗结核药物。2020年3月电话随访时，患者周身皮损完全消退，色素沉着较前明显改善，已停用外用药。

2 讨论

扁平苔藓(lichen planus，LP)是一种发生于皮肤、毛囊、黏膜和甲的常见慢性炎症性皮肤病，典型皮损为多角形紫红色的扁平丘疹，好发于四肢屈侧，其病因尚不明确。目前认为免疫(主要为细胞免疫)、遗传、感染(丙型肝炎病毒)、神经精神因素、某些药物等可能与本病的发生及加重有关[1]。由药物如噻嗪类利尿药、β受体阻滞剂、甲基多巴、非甾体类抗炎药和抗疟药引起的扁平苔藓样药疹临床较常见，抗结核药物引起的较少见[2-3]；且临床上因服用抗结核药物导致的药物性皮炎，皮疹类型一般以麻疹样药疹、猩红热样药疹、荨麻疹样药疹为主，扁平苔藓样药疹少见[4]。本例患者为口服抗结核四联药物引起的泛发性扁平苔藓样药疹，面颈部、躯干及四肢可见典型多角形紫红色扁平丘疹。

在临床诊断上，本例患者在发病前3个月左右有明确的抗结核药物用药史；周身可见密集分布的绿豆至黄豆大小发青、发紫斑丘疹，部分融合成斑块，表面覆有鳞屑，伴有湿疹样变，部分皮损见Wickman纹(+)，皮损符合扁平苔藓样药疹表现；背部皮损组织病理提示鳞状上皮增生伴角化亢进、角化不全，颗粒层局灶性增厚，基底部色素脱失，基底细胞空泡化，真皮浅层小血管增生伴较多色素沉积，血管周围见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，符合扁平苔藓样药疹的病理表现；停用抗结核药物后，予以免疫调节、抗组胺及外用药物治疗后皮损逐渐好转,故临床上诊断扁平苔藓样药疹[5]。该病需与其他原因导致的扁平苔藓相鉴别。一般如果发病前无明确用药史，可能为遗传、感染、精神神经因素等导致。本例患者否认家族性遗传性皮肤病，发病前无精神及情绪异常，入院后相关检查排除感染(主要为丙型肝炎病毒)因素。在病理学上，扁平苔藓是以T淋巴细胞介导的免疫反应为特征的界面性皮炎，扁平苔藓样药疹与其他原因导致的扁平苔藓在组织病理上同样可表现为鳞状上皮增生伴角化亢进、颗粒层增厚、基底部色素脱失、基底细胞空泡化、崩解，真皮浅层较多色素沉积及淋巴细胞带状浸润，但扁平苔藓样药疹可出现部分鳞状上皮角化不全，且真皮浅层还可见少许嗜酸性粒细胞浸润[3]。

由于抗结核治疗的联合应用，临床上通常很难明确引起过敏的具体药物，本例患者当地医院诊断肺结核(活动期)明确，采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇联合抗结核治疗后出现过敏，调整方案为异烟肼+乙胺丁醇后皮损无明显改善，临床考虑异烟肼或异烟肼+乙胺丁醇致敏可能性较大。该患者目前抗结核治疗尚未足疗程，皮疹好转后必须再次使用抗结核药物，可在医师监测下逐步启用，选择单一、低剂量、较少引起过敏的药物试验性治疗，使过敏反应发生的可能性下降，同时可以进一步明确致敏药物。朱珊珊等[6]报道了1例口服异烟肼+利福平+链霉素方案抗结核治疗2个月后出现扁平苔藓样药疹的患者，该患者有口腔黏膜受累，停药后予以调节免疫、抗组胺及激素药膏外涂等对症治疗后皮损好转。Ladhari等[7]报道了1例口服异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇方案抗结核治疗后出现扁平苔藓样药疹的患者，在重新加用利福平时出现复发。Chen等[8]报道了1例口服异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇方案抗结核治疗5个月后出现扁平苔藓样药疹的患者，停药后口服阿维A 30 mg每天1次，皮损逐渐改善。

在临床治疗上，扁平苔藓样药疹以停用相关可疑致敏药物及对症处理为主。本例患者发病前口服异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四联抗结核药物，尚不能明确具体哪种药物过敏，需停用所有可疑药物。对症处理方面可参考扁平苔藓的治疗原则，一线治疗药物选用中到高效的外用糖皮质激素，包括氟轻松、曲安奈德、戊酸倍他米松、卤米他松等，对于较分散、肥厚的皮损，可选用局部注射糖皮质激素。二线治疗药物为系统应用激素，常为口服泼尼松，一般成人初始剂量为30～60 mg/d，持续时间4～6周；维A酸可作为难治性LP的二线用药，但停药后容易复发，有必要长期维持治疗，同时其不良反应较重。其次，光疗也可应用于扁平苔藓的治疗，多数选用窄谱中波紫外线(NB-UVB)，一般经30～40次治疗后，大约85%患者的皮疹能得到缓解。扁平苔藓样药疹多为自限性，因而在其治疗方案的选择上，需避免使用不良反应较重的药物[3,9-10]。本例患者外用糖皮质激素药物卤米松乳膏、复方酮康唑乳膏、哈西奈德溶液，皮损增厚处予以维A酸乳膏外涂，维生素E乳膏外涂保护皮肤防止干燥等对症治疗，考虑患者无内脏受累，周身皮疹情况尚稳定，且系统应用糖皮质激素可能导致结核病灶复发，选用复方甘草酸苷、白芍总苷调节免疫。复方甘草酸苷的主要成分是甘草酸苷，具有类糖皮质激素样作用，而无激素副作用。袁晓玲[11]的相关研究也表明复方甘草酸苷在治疗扁平苔藓上具有明显疗效。经积极对症治疗后，该患者周身皮疹脱屑逐渐好转，颜色变暗，瘙痒较前明显减轻，治疗有效。

综上，抗结核药物引起的扁平苔藓样药疹临床上较少见，易与其他原因导致的扁平苔藓混淆，临床上需注意详细询问患者病史，及时完善皮肤活检、组织病理，明确诊断，及早停用致敏药物。