红斑型天疱疮误诊1例

潘清丽, 陈荃, 邵蕾, 陈丽洁, 何素玲, 李俊龙, 王建琴

(1.广州医科大学皮肤病研究所，广东 广州 510182；2.广州市皮肤病防治所,广东 广州 510095)

1 临床资料

患者女，42岁。全身红斑、鳞屑1年。1年前(生育后1月)头皮出现散发的绿豆大小的丘疹、红斑，躯干、四肢出现大小不等的环形红斑，偶有数个小水疱，易破、糜烂，结褐色痂屑；8个月前，面颊部出现对称性红斑、脱屑，伴灼热、瘙痒感，日晒后加重，偶有口干、眼干，伴脱发、腰痛，无发热、消瘦、关节肿痛，无雷诺现象，无口腔溃疡，无泡沫尿。外院面部皮屑真菌镜检见大量孢子。多次诊断为“脂溢性皮炎、多形红斑、湿疹”等，予“抗过敏、抗感染、抗真菌”等治疗，效果不佳。既往体健，否认谷胶过敏性肠病、长期用药等病史，家族史无特殊。体格检查：各系统检查未见异常。皮肤科检查：面部见对称性水肿性蝶形红色斑片，上覆黄白色细痂屑，皮温增高(图1A)。躯干、四肢见大小不等的环形浸润性暗红斑，边缘稍隆起，中央消退见褐色色沉，边界清楚(图1B)；腹部红斑基础上见3个黄豆大小的水疱，疱液清亮，疱壁松弛，尼氏征可疑阳性。前额部发际线上移，头发变短变细变脆，参差不齐，干燥，失去光泽，容易拔脱。实验室检查：自身免疫性疾病抗核抗体谱12项：ds-DNA (+)， U1-snRNP (+)，SSA60kD (+)，SSA52kD(+)，SS-B/La (+)，CENP-B (+)；ANA>500 AU/mL；天疱疮抗体四项：Dsg1：217 U/mL，Dsg3：61 U/mL，BP180及BP230均阴性。血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、胸片、腹部彩超、心脏彩超等未见明显异常。面部皮损组织病理示：角化不全，角质层及棘层上部裂隙，可见棘突松解现象，棘层增生，真皮浅层轻度水肿，血管扩张，周围少量淋巴细胞及浆细胞浸润(图2A、2B)。直接免疫荧光：棘层上方IgG网状沉积，IgA、C3、IgM均为阴性。

图2 面部红斑组织病理：角化不全，角质层及棘层上部裂隙；可见轻度棘突松解现象，棘层增生，真皮浅层轻度水肿，血管扩张，周缘稀疏淋巴细胞及少量浆细胞浸润(HE，2A：40×；2B：200×)

图1 患者临床图片 1A：面部见对称性水肿性蝶形红色斑片，上覆黄白色细痂屑；1B：躯干、四肢见较多大小不等的环形浸润性红斑，上附细碎鳞屑，边缘隆起，中央可见灰褐色色沉，边界清楚

根据临床表现、天疱疮抗体阳性，结合组织病理及直接免疫荧光检查，诊断为红斑型天疱疮。予泼尼松片40 mg每日1次、羟氯喹0.2 g每日2次治疗2周后，仍有新发皮损，加予甲氨蝶呤12.5 mg 每周1次，2周后，无新发皮损，原皮损消退，停用甲氨蝶呤改予雷公藤片24 μg 每日2次，面部红斑、鳞屑减轻，躯干皮损基本消退，复查天疱疮抗体滴度降至正常后出院，随访1年皮疹无复发。

2 讨论

红斑型天疱疮，又称为塞尼尔-厄舍综合征(Senear-Usher syndrome)，于1926年由Senear和Usher描述为自发性水疱状态，具有天疱疮和红斑狼疮的重叠特征，是落叶型天疱疮的良性亚型，很少发展为落叶型天疱疮或剥脱性红皮病[1]。

多发于中年女性，早期损害是边缘清楚的红斑和结痂，好发于头部、前额、鼻、两颊、耳壳，有时也可侵犯胸背部、腋窝、腹股沟，但四肢很少波及。头面部皮损类似于红斑狼疮、脂溢性皮炎，有时像脓疱病。血清中抗Dsg1抗体、抗核抗体阳性，皮损棘细胞间IgG及C3沉积，面部红斑处的基底膜带有IgG、C3呈线状沉积，这是红斑型天疱疮特有的免疫病理变化[2]。

本患者因面部红斑伴黄白色痂屑，躯干环形红斑伴水疱，多次被误诊为脂溢性皮炎、湿疹，主要依据天疱疮抗体、组织病理及免疫荧光结果与以上疾病及红斑狼疮、大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎等疾病鉴别。本患者为育龄期妇女，面部蝶形红斑，日晒后加重，自身免疫性抗核抗体谱多项阳性，未达到系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)的诊断标准，但不能排除亚急性皮肤性红斑狼疮的可能。但患者天疱疮抗体阳性，结合病理及直接免疫荧光结果，最终诊断为红斑型天疱疮。有观点认为红斑型天疱疮是天疱疮与红斑狼疮共存，具有红斑狼疮和天疱疮的特点[2]，虽然很少发展为SLE，但也有SLE合并天疱疮的报道[3]，具体机制不明确，可能与CD4+T细胞共享的遗传标记和途径如IRF8和STAT1等调控基因的表达有关[4]。而Temel等[5]认为天疱疮和红斑狼疮在同一患者并存并非如文献所报道的那样普遍。患者躯干复发性水疱、红斑，需与大疱性天疱疮及疱疹性皮炎鉴别。大疱性类天疱疮好发于老年人，红斑或正常皮肤上有紧张性大疱，不易破溃，尼氏征阴性，病理表现为表皮下水疱，基底膜带IgG、C3线状沉积，血清中抗基底膜带抗体阳性；疱疹样皮炎好发于腋后、肩胛、臀部及四肢伸侧，皮疹多形，以水疱为主，厚壁紧张水疱，不易破裂，尼氏征阴性，常伴有谷胶过敏性肠病，病理表现为表皮下水疱，真皮乳头层IgA、C3颗粒状沉积。因此，对于久治不愈的头面部及躯干的糜烂、红斑、水疱、渗出等皮损，要警惕红斑型天疱疮的可能，并及早行天疱疮抗体、病理及免疫荧光检查。

系统应用糖皮质激素仍是治疗天疱疮的主要手段[6]，联用甲氨蝶呤、环磷酰胺或硫唑嘌呤可提高疗效。对常规剂量不能控制病情者，激素冲击疗法或大剂量免疫球蛋白可能获得较好疗效；对难治性病例，利妥昔单抗、造血干细胞移植等可为治疗带来希望[1]。糖皮质激素是治疗红斑型天疱疮的一线药物，光保护可避免红斑型天疱疮病情加重[1]。糖皮质激素联用免疫抑制剂治疗红斑型天疱疮可快速控制病情进展，提高疗效，同时可减少激素的用量，减轻长期应用激素所致的副作用。本患者初始予泼尼松及羟氯喹治疗2周效果不明显，联用甲氨蝶呤治疗2周后，皮损减轻、消退。