Q开关绿宝石激光治疗儿童咖啡斑疗效观察

罗佩谊, 钟毅, 李军, 陈谨萍

(广州市妇女儿童医疗中心皮肤科， 广东 广州 510623)

牛奶咖啡斑(café-au-lait macules, CALMs)是表皮内黑色素颗粒及黑色素细胞增多所致的皮肤色素异常，人群发病率为10%～20%，婴儿及年幼期发病常见，2岁后变得明显[1-2]。咖啡斑通常孤立出现，多发者可能与神经纤维瘤等遗传性皮肤病相关。CALMs时常给患者带来外貌上的烦恼。目前光电疗法是相对有效且不良反应较小的治疗，如Q开关532 nm、755 nm和1 064 nm激光，但系列报道提示激光治疗效果不确定，复发率也不一致，且疗效与年龄、面积、边界形状、颜色相关[1-2]。本研究对2016年1月-2018年12月首次在我中心应用Q开关绿宝石755 nm激光治疗咖啡斑的192例患儿疗效与病例特点进行总结，探讨治疗效果的影响因素，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①符合咖啡斑临床诊断[1]；②年龄3个月～18岁；③接受激光治疗1次或以上且疗效达到痊愈，或治疗次数大于3次患儿;④至2018年12月31日随访时间大于1年;⑤患儿或家属均签署激光治疗知情同意书。排除标准：神经纤维瘤、Albright综合症、Watson综合症、结节性硬化家族史、其他实体肿瘤或伴发如癫痫等神经系统症状者。最终纳入病例192例。

1.2 治疗过程

治疗前进行治疗过程及注意事项解释，选定治疗皮损区域并测量面积大小。治疗前2小时禁食，去毛备皮，外涂复方利多卡因凝胶后贴敷塑料保鲜膜40～60 min，擦拭清洁皮肤后拍照记录。患儿眼部覆盖湿纱块遮挡防护，年龄较小不能配合治疗患儿可采用弹力魔术束缚带包裹辅助制动。

治疗采用755 nm Q开关绿宝石激光(赛诺秀)，波长755 nm，光斑直径4 mm，能量密度4～6 J/cm2，根据患者皮肤类型选定初始能量密度，根据治疗即刻反应调整能量参数，以激光治疗后皮损表面霜状灰白为治疗终点。治疗后隔纱布冰敷，交替外涂莫匹罗星软膏与表皮生长因子凝胶1周，1周内避免湿水及摩擦外伤。治疗期间严格防晒，每次激光治疗3个月后复诊进行疗效评估，并安排后续治疗。

1.3 疗效评定

复诊治疗判断标准：治疗1次以上，色斑清除率90%，目测不易发现，不影响美观，患者满意效果，可停止激光治疗，嘱日常注意防晒并随访观察；治疗1次以上，色斑不同程度改善但影响美观、不满意效果者可以继续治疗；治疗3次及以上，色斑颜色无变淡，无明显点状色斑消退者，不建议继续激光治疗。

根据患者最后一次复诊照片评价疗效。疗效评价根据色素清除率分为4级[3-6]：较首次治疗前色斑减少>75%为痊愈，减少>50%～75%为显效，减少>25%～50%为有效，减少≤25%为无效。由参与研究的两名医生评价并记录皮损的颜色形状边界特点及皮损消退程度。显效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%，有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 统计学处理

回顾性分析患者性别、年龄、发病年龄、首次治疗时间、病程、皮损特点等资料，采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。不同颜色深浅、边缘特征、色素分布特征皮损组间的疗效比较采用卡方检验，不同起始治疗年龄段疗效比较采用Kruskal-Wallis检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例特点

共纳入192例患儿，其中男77例，女115例；年龄3个月～18岁，平均(4.38±2.12)岁;发病年龄0～5岁，平均(1.23±0.90)岁；病程3个月～18年，平均(4.19±2.31)年。共139例(72.39%)首次治疗年龄小于6岁，其中小于1岁64例(33.33%)，1～3岁27例(14.06%)，3～6岁48例(25.00%)。每次治疗间隔≥3个月。平均治疗(3.41±1.83)次。形状规则者110例(57.29%)，颜色均匀者156例(81.25%)，浅褐色者147例(76.56%)，颜面部位177例(92.19%)。

2.2 临床疗效

治疗结束后痊愈49例(25.52%)，显效53例(27.60%)，有效61例(31.77%)，无效29例(15.10%)，显效率为53.12%，有效率84.89%。图1、图2为患者治疗前后临床图片。

图1 病例1 1A:治疗前;1B: 755 nm激光治疗2次后，色素面积减少>75%

不同年龄组显效率比较，0～<1岁组、1～<3岁组、3～<6岁组、6～<15岁组间差异有统计学意义(2=54.98，P<0.001)。皮损边界不规则病例显效率(79.27%)高于边界规则病例(33.63%)，差异有统计学意义(2=24.93，P<0.001)；色素均匀病例显效率(58.97%)高于色素不均匀病例(27.77%)，差异有统计学意义(2=17.81，P<0.001)；浅褐色皮损显效率(58.50%)高于深褐色皮损(35.56%)，差异有统计学意义(2=10.90，P<0.001)。详见表1。治疗次数与疗效之间无相关性(r=0.04,P>0.05)。

表1 不同临床特点患儿治疗效果比较 例(%)

2.3 不良反应

患儿治疗过程中均会因恐惧和疼痛哭泣。6例患者激光后皮损边缘出现绿豆大小水疱，3天后自行吸收；2例出现可逆性的点状色素减退。均待点状色素减退、颜色均匀后进行下一次治疗。所有患者均未报告明显瘢痕。

3 讨论

咖啡斑为婴幼儿常见的色素异常性皮肤病，患儿中出生即有者占69.2%，1岁内发病的发生率为26.7%，色斑面积随年龄按比例增加，可能存在增多进展，但并不会自行消失[2-3]。皮损出现于面颈上肢等外露部位时，家长及患儿常有严重心理负担，家长有强烈的早期治疗愿望，但国内外对于咖啡斑治疗时间未见明确共识。我院作为儿童专科中心，来诊患者集中低龄化，有利于低龄人群治疗效果观察，以及后期遗传性相关疾病发生发展的随访。目前咖啡斑各种光电治疗选择较多，报道有效率在30%～74%，复发率10%～30%[3, 5, 7-10]，疗效差异较大，预后难以预测。Q开关激光以选择性光热作用为原理，激光发射时，高能量瞬间作用在靶色基内，将其击碎，黑色素通过人体代谢细胞排出体外，同时不损伤周围正常组织。Q开关绿宝石(755 nm)激光的长波长穿透力更强，对表皮和真皮的色素性病变都有效，国内外多见其治疗太田痣、咖啡斑系列报道，其中纳入条件为3月龄以上儿童及成年人[3-4]。选取大于3月龄患儿是因考虑复方利多卡因表面麻醉要求患者为3月龄以上。Zhang等[3]报道471例国内儿童咖啡斑治疗分析，其中1岁以下112例，未见特殊不良反应。国内近几年多中心进行了1月龄以上婴儿血管瘤激光治疗报道，安全性获得广泛肯定[2]。

多个研究发现咖啡斑的颜色深浅、色素分布以及边界形状影响治疗效果[3]。2015年王辉等[9]评价Q开关激光治疗咖啡斑，结果提示边界不清皮损疗效(89.1%)优于边界光滑皮损(47.6%)；2016年潘芸等[10]回顾分析278例Q开关绿宝石激光治疗咖啡斑患者，结论提示激光对边界不规则、颜色不均匀咖啡斑疗效较好；2017年Belkin等[1]报道咖啡斑的激光治疗疗效以皮损形状为基础，不规则边缘有更好的疗效趋势。本研究显示疗效与形状边缘特征相关性的结论与以上对于成人的研究结果一致，但该结论并不能作为确切可靠的疗效依据实际用于医患交流中。另本研究比较不同首次治疗年龄组间显效率，结果提示显效率存在明显差异， 也可能提示有限随访时间段内低龄开始治疗，达到显效需要的治疗次数更少。早在2007年Kagami等[11]已报道咖啡斑在1岁之前出现且在5岁之前治疗常能取得较好疗效，可能不成熟的黑色素对激光治疗反应更好。早期治疗不但可以更高效率清除皮肤色斑，也可以在幼儿学龄前教育前减少幼儿及家长的心理负担。

已报道的文章对治疗次数与疗效的相关性结论不一致，国内王辉等[9]应用Q开关激光(532 nm、494 nm和755 nm)治疗293例咖啡斑，结果显示治疗次数与疗效无相关性，而Zhang等[3]对471例儿童咖啡斑的研究结果提示治疗效果与治疗次数呈正相关。本文观察随访时间及治疗次数有限，未能得出治疗次数与疗效相关结论。

本研究中，Q开关755 nm治疗观察病例未出现瘢痕和3个月以上色素沉着和减退等不良反应，反映了Q开关755 nm治疗咖啡斑的安全性与本中心运用该技术的成熟稳定性，而更可靠的疗效影响因素及有效率更高的治疗手段还有待进一步研究。

综上所述，Q开关绿宝石755 nm激光治疗儿童咖啡斑有效率及安全性均良好，年龄、皮损颜色、边缘类型等均可影响疗效。