经对侧股静脉入路机械吸栓结合导管溶栓治疗急性全肢型下肢深静脉血栓形成的中期效果分析

卢化祥 杨心蕊 黄家麒 黄晟 杨广林 刘晓兵 刘光

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血管外科常见的一种疾病，发病率高，美国和欧洲每年新发DVT每10万人口中有100～200人[1]。尤其好发于接受胃肠、妇产科等手术治疗人群，它不仅导致下肢肿胀，严重的可发生肺栓塞，危及生命，而且会发展为下肢深静脉血栓形成后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，严重影响病人生活质量，大部分临床指南都推荐对髂股静脉DVT病人早期进行快速的血栓清除治疗，以保护静脉及瓣膜功能，达到良好的预后。然而，临床上常会遇到广泛累及髂、股、腘、小腿深静脉的全肢型深静脉血栓病人，没有健康的同侧入路。因此在这类人群中我们采用对侧股静脉入路，除了可以清除髂股静脉血栓外，还可以清除腘静脉以及小腿深静脉内的血栓组织。我们早期研究结果证实，86.7%小腿段静脉血栓，82.2%股静脉段，71.1%髂及股总静脉段血栓完全溶解，所有静脉再通率100%[2]，本研究继续分析经对侧股静脉入路使用AngioJet血栓抽吸系统(angioJet rheolytic thrombectomy system，ART)进行经皮机械吸栓(PMT)并结合导管溶栓(CDT)对全肢型DVT中期随访效果。

对象与方法

一、对象

回顾性分析我院于2016年9月1日～2017年8月1日收治的全肢型下肢DVT病人45例。排除标准：血栓发病时间超过14 d；不可控制的高血压和过去3个月的卒中史；过去3周内的胃肠道或脑出血史；2周内有重大手术史。共有45例病人纳入研究，其中男性27例，女性18例。血栓发病时间0～7 d病人23例(早期血栓组)，平均年龄(55.0±10.8)岁，男13例，女10例，其中左下肢18例，右下肢15例。8～14 d病人22例(晚期血栓组)，平均年龄(57.2±12.3)岁，其中男15例，女7例，左下肢16例，右下肢6例[2-3]。根据急性血栓形成的部位和程度，静脉血栓(lower extremity thrombosis，LET)分区分为4段：Ⅰ为小腿腓肠肌静脉血栓；Ⅱ为腘静脉和股静脉受累；Ⅲ为股总静脉及髂静脉受累；Ⅳ为下腔静脉受累[4]。排除对侧DVT和下腔静脉受累，LET分区Ⅰ～Ⅲ的病例被纳入研究对象。

二、方法

确诊后所有病人给予低分子量肝素，行下肢深静脉顺行造影，明确为全肢型DVT。将可回收的下腔静脉滤器经对侧股静脉穿刺常规置入，留置导鞘。

用微穿刺针路径引导下穿刺同侧小腿静脉。穿刺成功后，导入一根0.018 in(1in=2.54 cm)的导丝在支持导管的帮助下上行，并从对侧股静脉引出，从而建立连接双侧深静脉的通路(图1)。更换为直径为0.035 in的超滑导丝。ART导管(6F，导鞘直径为6/π mm，长度为120 cm)沿导丝逆行进入血栓段。首先使用喷药模式在血栓内喷注尿激酶25万单位(溶于250 ml生理盐水中)，等待15 min使药物充分与血栓发生反应。随后使用抽吸模式进行机械性血栓清除，一般最大吸栓量为500 ml。为了更彻底清除位于静脉壁和瓣膜窦处的残余血栓，所有病人术后均行一晚CDT治疗，每小时注入100 ml尿激酶(共3万单位)，每6 h测定活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)和纤维蛋白原水平。当纤维蛋白原的水平达到1.5 g/L时，尿激酶的剂量减少一半，当其降至1.0 g/L时，停用尿激酶，用肝素化生理盐水替代，以防止导管内血栓形成。通过导鞘注射的肝素的剂量取决于APTT的水平，控制APTT的水平，使其相对于参考值(20～40 s)增加1.5～2.5倍。第2天再次行下肢深静脉顺行造影。如果髂静脉残留狭窄大于70%，则通过股总静脉穿刺行支置入术。术后根据病人经济以及就医条件推荐口服华法林[国际标准化比值(international normalized ratio，INR)维持在2～3之间]或口服新型抗凝剂(利伐沙班，每天10 mg，1天2次)至少6个月。所有病人均穿戴医用弹力袜作为辅助治疗[2]。

表1 两组静脉再通情况(例)

三、随访方法及定义

病人分别术后1、6、12个月及随后每年门诊随访1次。随访评估包括临床查体和为了评估通畅性和瓣膜功能所做的超声检查。

在随访期间使用Villalta评分评估临床状态[5]，评分≥5分的病人被认为患有PTS。由两个有经验的血管外科医生或超声科医师，对经治疗的静脉节段的通畅性进行独立评估。

静脉通畅指免于血栓复发或目标静脉再次治疗。根据Labropoulos等[6]的标准，股腘静脉深静脉返流被定义为瓣膜返流时间超过1秒。通过彩超评价病变静脉的治疗效果，通过比较剩余管腔的直径与静脉的总直径进行分级，并以百分数表示：Ⅰ级<25%，Ⅱ级25～50%，Ⅲ级51%～75%，Ⅳ级>75%。如果剩余管腔直径大于其总直径的50%(即Ⅱ、Ⅲ级)，则该静脉段被认为是再通。在包括静脉超声在内临床检查中记录下肢任何节段的复发性DVT。

四、统计学分析

连续数据以平均数±标准差(中位数和范围)表示。所有统计分析使用SPSS 17.0软件进行。用方差校正后的独立样本t检验来比较变量。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.所有病人均成功参与随访，平均临床随访时间为(20.0±6.6)个月。在平均随访时间内，早期血栓组2例有股静脉反流；而晚期血栓组6例有股静脉返流，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.静脉再通情况比较：所有接受治疗的病人LETⅢ段静脉再通，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。有40例LET Ⅱ段和39例LET Ⅰ段静脉再通(即剩余管腔直径>50%)，无血栓复发或后续发生肺栓塞等严重并发症者。其中在早期血栓组，小腿静脉(LET Ⅰ)、股静脉(LET Ⅱ)，血管再通情况较晚期血栓组更好(表1)。相对而言，所有静脉段中达到Ⅳ级再通的比例在早期血栓组中较高(P<0.05)。

表2 两组Villalta评分(例)

3.PTS发生率比较：晚期血栓组第一例PTS出现在12个月后晚期，总PTS发生率为22%(表2)，早期血栓组无PTS病例。两组均无下肢溃疡等严重PTS发生，早期血栓组Villalta随访评分>5分病例数较晚期血栓组为少，即PTS发生率早期血栓组相对低(P<0.05)。

讨 论

DVT的治疗方式包括单纯抗凝、下腔静脉滤器置入以及CDT等[7]。抗凝治疗虽然常用来减少血栓复发和保护静脉瓣膜功能，但无法快速溶解血栓。在髂股静脉血栓病人中极少观察到血栓的自我清除，而残余血栓可以导致静脉瓣膜损伤和流出道障碍，这都是导致PTS高发的原因[8-9]。下腔静脉滤器更着重于肺栓塞的预防，而未有针对血栓的处理。现行的CDT可有效清除血栓，同时降低了DVT的复发率及PTS的发生率和严重程度[10]。但大量应用溶栓药物，有发生全身脏器出血风险，且治疗周期较长，不适用于高龄或近期大手术史等出血高危病人[11]；而大量文献研究证明，PMT是有效的去除血栓的方法，它的主要原理是采用高压水流击碎血栓后通过强负压抽吸血栓，可以在短时间内清除腔内血栓，解除血管阻塞。特别是对于部分存在溶栓禁忌、出血风险较高、高龄等病人更为适合，适应症的范围比单纯CDT广[12-15]。目前髂股静脉段血栓是临床常规治疗的重点，不止因其容易脱落发生肺栓塞等严重并发症，容易发展为严重PTS，影响生活质量等。现在PTS治疗靶点也着重关注髂股段静脉。但腘及小腿段血栓同样也需引起重视，周围型PTS同样会引起下肢静脉曲张、下肢肿胀、下肢溃疡等症状[16-17]，且除穿戴弹力袜，服用血管活性药物等保守疗法外无较好的治疗方法。全肢型DVT病人，下肢静脉广泛累及，常规穿刺腘静脉，使得导鞘处于腘静脉血栓组织中，无法处理腘静脉以小腿段血栓，而经对侧股静脉入路，则可全面处理病变静脉[18]。

既往的研究中我们将远端同侧小腿静脉和对侧股总静脉建立导丝连接，将腘静脉和近端小腿静脉完全覆盖，实施PMT+CDT治疗，以最大程度清除腘静脉以及小腿静脉血栓。前期研究结果表明，经治疗，86.7%的病人LET Ⅰ段完全溶解，82.2%的病人LETⅡ段完全溶解，71.1%的病人LET Ⅲ段完全溶解。且无严重并发症发生，对于小腿段静脉血栓，这样的治疗效果是常规腘静脉穿刺入路方式在治疗早期所达不到的。

本研究我们通过中期随访研究，发现早期血栓组较晚期血栓组所有静脉段的IV级再通比例略高，对于股腘及小腿段静脉，早期血栓组较晚期血栓组再通率较高，而对于髂静脉，两组间无统计学差异。这表明，早期血栓清除有助于静脉功能保存和改善生活质量，对于管径较小的股腘及小腿静脉，效果尤为明显。而对于髂静脉，由于管径相对较大，且可通过放置支架维持血管通畅性，血管回缩及内膜增生等因素对髂静脉影响相对较小，故能维持较好的通畅性。此外，在83%的病人随访期间观察到保存完好的股静脉瓣膜，两组间无明显差异。这一发现与先前的研究一致，证明了ART可维持瓣膜能力和血管反应性，并且显示ART没有损害瓣膜功能[19]。而瓣膜功能是影响后期静脉功能的重要因素，与PTS症状的关系密切。早期血栓组Villalta评分较晚期治疗组为低，可能与新鲜及陈旧血栓与管壁粘连程度不同有关。有临床观察表明，单纯性机械血栓清除术可以清除26%的血栓，而在此基础上联合尿激酶溶栓，可清除82%的血栓。我国指南推荐溶栓时间3～4天，必要时可延长至7天，由于PMT治疗已清除大部分新鲜血栓，故本研究CDT时间较治疗指南推荐时间短[20]，且采用低剂量尿激酶用量，既降低全身出血风险，也可同时溶解血栓。总体PTS发生率较文献报道单纯CDT无明显差异[21]，但明显缩短治疗时间，减轻病人痛苦，降低出血风险，并可适用于出血风险高，无法较长时间CDT的病例。

我们的研究表明，对侧股静脉入路行PMT结合CDT治疗急性全肢型下肢DVT，有助于保存完好的股静脉瓣膜，降低PTS发生率，对急性DVT治疗效果尤为显著。这种方法不仅将血栓的抽吸范围扩大到小腿静脉，而且减轻了顺行穿刺操作时由工作鞘引起的腘静脉的潜在损伤。但由于为单中心研究且样本量较少，仍需要更多的临床研究来进一步验证这种策略在这种类型的DVT病人中的益处。