PDCA循环在医院医保管理中的应用研究

刘蓉

[摘要] 目的 在医院医保管理中通过PDCA循环模式进行管理，对其应用价值进行评价。方法 随机从该院在2018年1月—2019年1月这一期间中收治的患者中挑选出60例患者，进行随机分组，30例患者不通过任何管理模式进行管理，作为对照组， 30例患者通过PDCA循环管理，作为观察组，分别对两组患者的次均住院费用（职工医保每次住院费用，居民医保每次住院费用）、报销比例（职工医保报销比例（%），居民医保报销比例（%）以及两组患者的管理满意度进行比较。结果 观察组患者的住院费用低于对照组患者，观察组患者的职工医保每次住院费用为（6 749±30.8）元，居民医保每次住院费用为（4 419±21.9）元，满意度高于对照组患者，观察组患者的管理总满意度为90.0%（27/30），报销比例明显高于对照组，观察组患者的职工医保报销比例（%）为88.46%，居民医保报销比例（%）为76.78%。组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在医保管理中，通过PDCA循环进行管理，可以明显降低住院费用、提升报销比例、提高患者的满意度，值得在临床中推广以及应用。

[关键词] PDCA循环;医院医保管理;应用研究

[Abstract] Objective To evaluate the value of its application in the management of hospital medical insurance through the PDCA cycle model. Methods 60 patients were randomly selected from the patients admitted in the hospital during the period from January 2018 to January 2019 and randomly divided into two groups. 30 patients were managed without any management mode as a control group， 30 patients were managed through the PDCA cycle as an observation group， the average inpatient expenses for each group of patients （Employee Medicare inpatient expenses， Resident Medicare each inpatient expenses）， Reimbursement ratio （Employee Medicare reimbursement ratio （%）， Resident Medicare Reimbursement ratio （%） and management satisfaction of the two groups were compared. Results The hospitalization expenses of patients in the observation group were lower than those in the control group. The employee medical insurance costs per hospitalization in the observation group were（6 749±30.8）yuan， and the residents medical insurance costs were（4 419±21.9）yuan. The satisfaction rate was higher than that in the control group. The observation group of the patient's total management satisfaction was 90.0%（27/30）， and the reimbursement ratio was significantly higher than that of the control group. The employee medical insurance reimbursement ratio （%） in the observation group was 88.46%， and the resident medical insurance reimbursement ratio （%） was 76.78%. The difference between the groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the medical insurance management， the management through the PDCA cycle can significantly reduce the hospitalization expenses， increase the reimbursement ratio， and improve patient satisfaction. It is worth promoting and applying in the clinic.

[Key words] PDCA cycle; Hospital medical insurance management; Applied research

隨着我国经济的逐渐发展，民生事业逐渐强大。医疗事业更是逐渐改革，医疗保险的覆盖面积也是越来越宽，越来越广。其中，医疗保险的质量管理关系医疗机构的生存发展及患者的生活质量。管理者运用现代化管理工具提高医疗质量及医保报销比例，提升患者满意度。减少医疗费用，减轻就医压力，让患者有获得感，促进医院发展。如何在有限的医保经济体系下，运用现代医疗工具解决患者病痛，同时减轻患者经济负担，达到国家、医院、患者“三赢”的目的是管理者必须思考的问题。PDCA循环应用在医院医保的管理中，可以有效改善医院医保管理质量[1-3]，该次研究，随机从该院在2018年1月—2019年1月中收治的患者中挑选出60例患者，进行随机分组，展开对照试验，分析不同组间数据，分析PDCA循环的有利之处，现将研究结果报道如下。

1  資料与方法

1.1  一般资料

随机从该院消化内科收治的患者中挑选出60例患者，进行随机分组。30例患者通过常规管理模式进行管理，作为对照组，30例患者通过PDCA循环管理，作为观察组，观察组中的男性患者有17例，女性患者有13例;其中年龄最低的患者只有20岁，年龄最高的患者则高达71岁，组间患者的年龄平均为（42.69±5.9）岁。对照组中的男性患者有18例，女性患者有12例;其中年龄最低的患者只有19岁，年龄最高的患者则高达72岁，组间患者的年龄平均为（44.64±6.1）岁。该次研究的患者统一疾病诊断：胃溃疡;住院时间统一在6～8 d，平均7.12 d。在开展研究之前，笔者均逐一通知，询问是否愿意作为该次研究的研究对象，均得到患者的同意，然后将该次研究的研究方案上交该院伦理委员会，在得到伦理委员会的批准后，再开始进行该次实验的研究，该次研究的研究对象的一般资料，其中包括：年龄、性别、学历、家庭情况、经济情况等，差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。

1.2  方法

PDCA是质量管理工具，分为4个阶段，P代表的是PLAN（计划），D代表的是DO（执行），C代表的是CHECK（检查），A代表的是ACTION（处理）。观察组通过PDCA工具来管理医院医保工作，首先培训科室医生的医保政策，让医生熟悉医保政策，熟悉疾病临床路径诊疗规范;了解患者病情，确定医疗费用标准，大概的报销比例及住院时间。最后对患者讲解医保政策，疾病的用药及诊疗范围，让患者配合，签署知情同意书。依据住院费用及报销比例结合临床诊疗指南及临床路径模块制定诊疗计划，与医生建立“一对一”考核方案。住院医师严格按照确定的诊疗计划在规定的时间内及时完成诊疗工作。上级医生每天检查诊疗计划完成情况，对没有完成的计划或效果不满意的诊疗操作分析原因，及时反馈，根据发现的问题及时修订诊疗计划;每一个PDCA环节步骤必须在24 h完成，来保证患者的诊疗工作保质、保量、及时、有序进行。患者出院时由患者和职能科室双向考核评价诊疗工作的满意度;分值权重各占50%。对照组的患者在就诊过程中凭临床经验治疗，走临床路径外诊疗方案，在选药方面、完成治疗时效性方面随机性比较大，不作为硬性考核指标。

1.3  观察指标

对两组患者的住院次均医疗费用、住院报销比例及满意度进行比较。

1.4  统计方法

利用SPSS 18.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料用频数与百分比（%）表示，行χ2检验;计量资料用（x±s）表示，行t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

观察组患者的住院费用低于对照组患者，观察组患者的职工医保每次住院费用为（6 749±30.8）元，居民医保每次住院费用为（4 419±21.9）元，满意度高于对照组患者，观察组患者的管理总满意度为90.0%（27/30），报销比例明显高于对照组，观察组患者的职工医保报销比例（%）为88.46%，居民医保报销比例（%）为76.78%。组间差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的次均住院费用情况见表1，两组患者的报销比例情况见表2，两组患者的管理总满意度情况见表3。

3  讨论

该文通过PDCA循环管理对医院医疗保险进行管理，得到的管理结果为：观察组患者的居民医保均次住院费用和职工医保均次住院费用分别为（6 749±30.8）元、（4 419±21.9）元，远远低于对照组患者;观察组患者的总满意度为90.0%，而对照组患者满意度为63.3%;报销比例逐渐提升较大，利用PDCA循环管理，可以使医院的工作者对于最新的医疗保险政策进行了解，并有效实施，有效地控制医疗保险费用的支出，提高医疗资源的利用率，将医疗保险过程中的问题进行逐渐发掘，并使其得以解决[4-7]，患者在诊疗过程中利用诊疗规范，结合临床指南，在临床路径及医疗保险的框架下完成诊疗过程，降低住院费用，提高报销比例，大大减轻患者就医压力;缩短住院时间，增加医院床位流通性，使患者收治数量增加，提升了医院经济效益。该次研究，结果表明：观察组满意度高于对照组患者，观察组患者的管理总满意度为90.0%（27/30），报销比例明显高于对照组，观察组患者的职工医保报销比例为88.46%，居民医保报销比例为76.78%。

综上所述，医疗保险管理过程中通过PDCA循环管理，有效降低住院费用;提高报销比例，减轻患者就医压力，使患者的满意度进行提升，达到“政府”“医院”“患者”满意的目的。

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（收稿日期：2020-01-13）