某市医保统筹补偿对癌症患者门诊保障效果的研究

李湘君 唐力 卞琦娟 王中华

1 南京中医药大学卫生经济管理学院，南京，210023；2南京医科大学医政学院，南京，211166

恶性肿瘤(癌症)死亡率高、治愈难度大、治疗费用高，再加上发病率呈现上升趋势，已成为我国主要的公共卫生问题之一[1-3]。癌症是导致我国居民预期寿命损失的首要疾病[4]，其中肺癌、胃癌、肝癌、食道癌和乳腺癌是发病率和死亡率较高的5种[5]。癌症患者的疾病经济负担不断加重，为此，大部分地区建立了不同的医保统筹制度。相关研究主要分析了医保统筹补偿对癌症患者住院费用的影响[6-7]，而门诊治疗具有费用低、占用卫生资源少的特点，在癌症的筛查、常规治疗和术后治疗等方面同样起到重要作用，但针对癌症患者门诊费用的研究相对较少。本研究以某市为例，选择发病率较高的5种恶性肿瘤疾病，分析当前基本医疗保险制度下医保统筹支付制度对癌症患者门诊费用的影响，对改变当前制度重住院补偿轻门诊补偿的问题，提高门诊保障水平，完善门诊保障机制提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 政策背景

某市2017年城镇地区的基本医疗保障制度分为城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)和城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)，两者分别实行不同的门诊补偿制度。

职工医保门诊补偿分为门诊统筹(以下简称“门统”)、门诊慢性病(以下简称“门慢”)和门诊特殊病(以下简称“门特”)3种。门统指患者在自己认可的社区卫生服务中心签订服务协议后就诊，在个人账户用完后方可使用，年最高额度为在职人员5000元，退休人员6000元，制度内医疗费用的个人负担比例分别为30%和15%。门慢是针对12种慢病(包括恶性肿瘤)，患者选择指定的医疗机构(不能是社区卫生服务中心)认定并登记后，可以享受在指定医疗机构就诊。70岁以下人员自付满800元，基金支付70%，年最高支付限额为3500元；70岁以上个人自付满600元，基金支付80%，年最高支付限额为4000元。门特补偿是在上述门诊补偿基础上，患者如果需要在门诊进行恶性肿瘤化疗和放疗等指定特殊治疗，经认定地医疗机构鉴定并到医保中心登记后，针对恶性肿瘤化疗、放疗等特殊治疗费用，个人不再支付统筹基金起付费，且统筹段的个人自付比例统一按一级医疗机构住院补偿标准执行(根据费用区间采用不同补偿比例，医保范围内补偿比例最低为90%)。

居民医保门诊支付方式分为门诊普通(以下简称“门普”)和门特2种。其中门诊普通患者在社区卫生服务中心就医报销50%，限额1000元。居民医保门特政策和职工医保相同。

1.2 资料来源

本研究数据来源于某市医保中心信息系统，调取2017年该市主要诊断为肺癌、胃癌、肝癌、食道癌或乳腺癌患者的门诊医疗费用信息，为了避免对分析产生混杂影响，删去同时患有其他疾病的恶性肿瘤患者，最后用于本研究分析的数据中肺癌20834人次、肝癌40181人次、胃癌13366人次、食道癌4350人次、乳腺癌26156人次。提取数据中包括社会人口学因素、医保类型、医保门诊补偿情况等信息。

1.3 研究方法

研究不同癌症患者每次门诊治疗的总费用、自付费用和补偿费用，计算医保的实际补偿比例和年门诊治疗的频率，考察癌症患者门诊治疗时选择的医保统筹支付方式，并对比不同医保统筹支付制度下门诊补偿情况。所有费用指标均使用医保数据库中的“个人编号”按年度计算产生。

1.4 统计学方法

对数据进行描述性统计分析，非正态分布资料的平均水平用中位数表示，计数资料采用人次数或百分比表示。使用多因素的logistic回归分析社会人口因素和医保因素对癌症患者门诊费用的影响。

2 结果

2.1 癌症患者分布情况

5种癌症患者门诊治疗的百分比分布情况如表1所示。职工医保的样本量明显高于居民医保，合计占94.65%；年龄分布表明，除食道癌外其他4种癌症疾病门诊患者中51-64岁年龄段的占比最高，食道癌门诊患者样本中65岁及以上年龄段占比最高(50.04%)，乳腺癌门诊患者中50岁及以下年龄段占比(36.68%)明显高于其他4种癌症；性别因素中，乳腺癌的女性样本占比明显高于男性，其余4种癌症男性占比则明显高于女性；低收入指民政部门认定的低收入人群，样本中低收入样本占比较低，合计占1.68%；职业类别根据医保信息平台信息进行划分，删去少量无法识别职业类别的样本(占0.57%)，最终将职业类别划分为3种类型，其中企事业单位职工样本最多(85.89%)。

表1 5种癌症患者的样本分布情况(%)

2.2 癌症患者的门诊费用

表2为5种癌症患者门诊治疗及费用使用情况。人次数和人次占比情况表明，乳腺癌人次占比最高，其次是肺癌，食道癌和肝癌占比明显低于其他3种癌症患者，这与5种癌症的患病率存在一定关系。门诊费用方面，肝癌患者的门诊总费用中位数最高，胃癌和乳腺癌患者的门诊总费用中位数最低。5种癌症患者的门诊自付费用和总费用在排序上具有类似特征，但门诊补偿费用的中位数没有明显差异。5种癌症患者门诊补偿比例存在一定的差异性，胃癌的补偿比例最高，中位数达到82.12%，肝癌补偿比例最低，为70.00%。值得注意的是5种癌症门诊补偿比例均超过70%，补偿后癌症患者只需承担较少的自付费用。另外，5种癌症中肝癌的总费用最高，但补偿比例最低，因此导致肝癌患者的自付费用高于其他4种疾病。

表2 5种癌症患者门诊费用及医保补偿情况

为了进一步分析门诊补偿比例对个人带来的疾病经济负担，表2还列出了5种癌症患者的每年每人门诊费用。整体来看，5种癌症年人费用的分布与人次费用分布存在一定的差异。与人次费用不同的是，乳腺癌患者年总费用、自付费用和补偿费用均处于第一位。总费用来看，乳腺癌最高，后面依次是肺癌、胃癌、肝癌和食道癌。对比自付费用和补偿费用可以看出，由于补偿费用不同导致自付费用排序与总费用存在一定的差异性，其中胃癌的自付费用最低。5种癌症患者年门诊治疗次数的中位数表明，乳腺癌患者就诊次数最多，中位数达到4次/年，肺癌为3次/年，肝癌、胃癌和食道癌的年就诊次数中位数相同，均为2次/年。综合对比人次总费用和年人总费用可以发现，除了胃癌外，其他4种人次总费用高的癌症年门诊次数相对较少，人次总费用较低的癌症年门诊次数相对较多。

2.3 不同门诊统筹支付制度下癌症门诊患者补偿情况

表3和表4分别列出了不同门诊统筹支付制度费用使用情况的中位数和合计费用，其中门特补偿人次较少，因此不做按病种统计。

表4 不同门诊统筹支付制度的费用合计情况

对比表3中按病种区分的不同门诊统筹支付制的人次费用使用情况。癌症患者门诊统筹支付人次数存在较大差异，5种癌症就诊人次数均表现为门统>门普>门慢>门特。其中门统大于门普主要原因在于职工医保参保人群大于居民医保，而门慢和门特这2种门诊统筹支付制度存在补偿范围的限定，以及需要患者在定点医疗机构认定并登记，这两方面的因素均对两种补偿手段的使用频次存在一定程度的影响。不同癌症患者在补偿比例上存在不同程度的差异，除门特(样本数较少)外，其他3种门诊支付制度中胃癌患者的补偿比例均最高，门普补偿比例最低的是乳腺癌，门统和门慢补偿比例最低的均为肝癌。

表3 不同门诊统筹支付制度下补偿情况

表4中合计统计数据表明，总费用、自付费用和补偿费用排序均为门诊统筹最多、后面依次为门特>门慢>门普。门诊治疗人次数中选择门统的人次数最多，后面依次为门普、门慢、门特。补偿人次数占比仅为0.09%的门特补偿，补偿费用占比却占到了整个补偿费用的17.88%。

2.4 癌症患者门诊费用及补偿比例的多因素回归分析

为分析不同因素对癌症患者人次门诊费用和人次补偿比例的影响，以人次门诊总费用和补偿比例作为因变量，医保门诊统筹支付类型、患者社会经济因素、患病类型作为自变量进行多因素的回归分析。由于门特补偿的样本量相对较少，数据值也较大，为了提高统计的有效性，在回归前删去门特治疗的样本。门诊总费用和补偿比例都不具有正态分布特性，因此2个因变量均以中位数为分界点转换为二值变量，大于等于中位数取值为1，小于中位数取值为0。Logistic回归结果如表5所示。

表5 门诊总费用及补偿比例的多因素回归分析

总费用的回归结果表明，同门普相比门慢支付类型对总费用具有很强的正向促进作用，其优势比达到39.291。门统系数小于1，说明相对于门普而言，门统支付方式对患者门诊总费用具有负向促进作用。与50岁及以下年龄段患者相比，年龄大于等于65岁的癌症患者倾向于具有更高的门诊总费用概率(OR=1.634)，51-64岁年龄段患者则倾向于更低的门诊总费用概率(OR=0.936)。与女性患者相比，男性患者倾向于更低的门诊总费用概率(OR=0.921)。相对于企事业单位人员，务农人群倾向于更低的门诊总费用概率(OR=0.570)。是否低收入和自我经营职业类型对门诊总费用影响不具有显著性。疾病类型因素中，同肺癌患者相比，胃癌、食道癌和乳腺癌患者倾向于更低的门诊总费用概率。

需要指出的是，在对补偿比例做logistic回归时，提示回归非凹性(Notconcave)，通过逐一变量回归剔除收入和职业2个变量。补偿比例回归结果显示，门统和门慢的几率比均大于1，说明同门普相比，门统和门慢倾向于更高的补偿比例概率。年龄因素中，随着年龄增长则倾向于更高的补偿比例(OR=1.633,OR=1.905)，性别对补偿比例没有显著影响。疾病类别因素中，胃癌和乳腺癌机率比大于1，说明同肺癌相比，这2种癌症倾向于更高的补偿率；肝癌和食道癌的机率比小于1，说明同肺癌相比，这2种癌症倾向于更低的补偿比例，其中肝癌的系数最小，仅为0.629。

3 讨论

癌症作为疾病经济风险较高的一种慢性疾病，相关研究主要关注的是癌症患者的住院费用[8]，但是癌症患者在不具备住院条件的情况下需要通过门诊维持常规治疗。因此，医保门诊补偿制度对癌症患者同样具有重要意义。本研究发现多种门诊统筹支付方式相结合显著降低了癌症患者的门诊自付费用，但不同门诊统筹方式的补偿比例和使用频率存在显著差异。

3.1 癌症患者门诊补偿后疾病负担较低

已有研究发现医保门诊补偿存在补偿比例低，补偿后门诊自付支出较高的问题[9]。与已有研究不同的是某市癌症患者门诊补偿比例中位数接近该市门诊政策补偿比例，整体门诊补偿比例较高，补偿后癌症患者自付费用较少。

3.2 门特基金的横向公平性有待提高

本研究癌症门特费用公正指数(受益人数占比/基金支出占比)仅为0.05，远低于标准值1.0[10]，同样低于已有文献中指出的癌症门诊特病费用凭证指数为0.6的数值[11]。说明该市的门特基金横向公平性较差。虽然癌症放化疗治疗费用较高，但医保制度设计必须同时考虑基金公平性和可持续发展性。

3.3 不同门诊统筹政策需要进一步协调

Logistic回归结果表明该市的几种门诊统筹政策(除门特外)对癌症患者的门诊总费用和补偿比例均存在显著影响，这种情况与医保制度设计的起付线、封顶线、补偿比例存在一定的关系[12]。社会人口学因素中，年龄结构中65岁及以上患者的总费用和补偿比例均倾向于高值的概率，说明该市医保制度设计更好地保障了高龄段患者。性别仅对总费用存在显著影响，是否低收入在总费用上没有显著差异，不同职业患者对总费用的影响具有显著性，疾病种类对总费用和补偿比例均有显著影响。这一结果说该市医保政策一定程度上促进了高龄患者保障的公平性。但在后续的政策调整中还应重点从职业类别和疾病种类的角度优化医保门诊补偿制度，进一步提高不同人群的保障公平性和卫生服务利用公平性。

4 结论

某市医保门诊统筹制度有效降低了不同癌症患者的门诊负担，但在基金公平性、不同职业和疾病的保障公平性方面还有待提高。建议通过改革医保支付方式平衡优化医保门诊统筹支付制度，结合人群特征和疾病特点对医保门诊补偿政策进行深度的精准化改革，提高医保门诊补偿的公平性，促进人群健康和卫生服务利用公平性。

本研究的不足之处在于社会人口学特征相对较少，导致对相关因素的分析不够全面。另外缺少癌症患者病程信息，无法区分不同病程癌症患者门诊治疗费用的差异。