下肢顺行深静脉造影对静脉曲张患者术前检查的临床意义

张 杰 赵堂海

解放军第970 医院血管外科，山东 烟台 264000

下肢静脉曲张主要是指下肢浅静脉扩张、迂曲，下肢沉重、乏力感,可伴有皮肤色素沉着和皮肤溃疡等症状。近年来，随着对下肢静脉曲张诊治认识的不断深入，对肢静脉曲张患者术前常规行下肢顺行深静脉造影检查发现，下肢静脉曲张既可以是一种单纯的疾病，亦可因深静脉回流障碍导致继发静脉曲张[1]，对于继发性静脉曲张，若不处理原发病变，只单纯处理静脉曲张导致的下肢临床症状再次复发率较高，甚至引起深静脉血栓等严重并发症[2]。本研究探讨下肢顺行深静脉造影对静脉曲张患者术前检查的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1～12 月解放军第970 医院收治281 例以下肢静脉曲张为首发症状就诊的患者，其中男性189 例，女性92 例，年龄22～88 岁，平均（63.4±3.2）岁，左侧199 例，右侧82 例。住院后常规行患肢顺行深静脉造影检查。排除对碘过敏及严重心脏、肝肾功能不全、血栓性浅静脉炎、急性深静脉血栓、出血性疾病等禁忌证[1]。

1.2 仪器与方法

采用Philips FD20 数字血管减影造影机（digital signature algorithm，DSA）行下肢顺行深静脉造影检查，造影前穿刺患肢足背静脉留置22 G 静脉留置针，提前10 min 推注地塞米松磷酸钠注射液10 mg，预防发生过敏反应。造影时在患肢踝关节上方10 cm 处扎一条止血带，以阻断浅静脉回流。首先嘱患者取端坐位，观察膝下深静脉、腘静脉及股浅静脉，1 min 内推注完经生理盐水稀释后的50%碘克沙醇注射液100 ml，在DSA 下动态观察下肢静脉显影情况，同时截图留片，观察股静脉、髂静脉时嘱患者取平卧位，同时挤压患肢腓肠肌，加快下肢造影剂回流速度，使髂静脉显影更为清晰，连续动态摄取盆腔静脉、髂静脉及下段下腔静脉影像。

1.3 观察指标

单纯性下肢静脉曲张造影可见造影剂在深静脉内顺利上行，全程通畅，深静脉粗细均匀，管腔及管壁正常，各瓣膜显影清晰，呈“竹节状”显影，可见部分交通支静脉显影, 造影剂由深静脉向交通静脉内逆流，并与浅静脉相通， 浅静脉迂曲、扩张，呈蚯蚓状，部分可见瘤样扩张[2]。继发性下肢静脉曲张造影主要表现为下肢深静脉部分通畅，存在狭窄或堵塞。左髂静脉压迫综合征可见， （1）受压静脉处扭曲、增宽, 呈喇叭口样改变； （2）受压静脉内见不同程度的点状或多处充盈缺损；（3）受压髂静脉完全闭塞；（4）腰升静脉或盆腔大量侧支循环显影；（5）对比剂排空延迟或潴留[3-5]。下肢深静脉血栓后遗症可见造影剂回流缓慢，病变段深静脉管壁僵硬、毛糙，主干管腔闭塞或不规则狭窄，可见充盈缺损，部分呈再通后表现，瓣膜影消失，失去“竹节状”表现，病变段深静脉周围可见大量不规则的侧支循环形成[2]。

1.4 统计学方法

采用描述性统计学方法，计数资料采用n（%）表示，计量资料采用表示。

2 结果

单纯性下肢静脉曲张占95.02%（267/281），行大隐静脉高位结扎分段剥脱，曲张静脉点状抽剥术；继发性下肢静脉曲张占4.98%（14/281），其中左髂静脉压迫综合征占3.91%（11/281），行左髂静脉球囊扩张支架置入术，二期行大隐静脉高位结扎分段剥脱，曲张静脉点状抽剥术，见图1；下肢深静脉血栓后遗症占1.07%（3/281），具备手术条件者，行下肢深静脉球囊扩张术或加支架置入术，必要时加做曲张静脉点状剥脱术，术后长期配穿血管弹力袜支持治疗，不具备手术条件者则予以疏通血管、消肿等保守治疗，出院后长期配穿血管弹力袜支持治疗，见图2。

图1 左髂静脉压迫综合征下肢顺行深静脉造影表现

图2 左下肢深静脉血栓 后遗症下肢顺行深静脉造影 表现

3 讨论

以下肢静脉曲张为首发症状的静脉系统疾病是临床常见疾病之一，王建伟等[6]研究显示，中国大隐静脉曲张的发病率约为25%，亦有研究显示以下肢静脉曲张为首发症状入院的患者，有27.39%为继发性下肢静脉曲张，其中髂静脉压迫综合征占23.04%[7]。大隐静脉高位结扎分段剥脱术已成为单纯性下肢静脉曲张的标准手术方式，而继发性下肢静脉曲张不能单纯采用该术式进行治疗。孔杰等[8]研究显示，术后2 年复发性静脉曲张的 发生率为6.6%～37.0%，手术后5 年的复发率更可高达51.0%，复发率高与医师技术水平及患者的个体差异有关，但是亦不能排除与下肢静脉曲张的成因和术前诊断不明确等因素影响。术前若不通过顺行深静脉造影检查严格加以区分，仅根据症状、体征做出诊断及治疗，甚至盲目行静脉曲张手术治疗，则可能造成误诊误治，甚至术后患肢形成急性下肢深静脉血栓，严重者可能因此导致肺动脉栓塞威胁到患者的生命。即使术后未形成下肢深静脉血栓，但因下肢静脉回流受阻，导致下肢静脉系统淤血高压，再度复发静脉曲张几率较高，严重影响手术效果，不但给患者身体上增加额外的痛苦，在精神方面、经济方面也带来了更加沉重的负担。本研究对纳入下肢静脉曲张患者，入院后常规行下肢顺行深静脉造影检查，可准确提供下肢静脉系统影像，对于疾病做出正确的诊断，从而为下一步合理治疗提供可靠依据。

因髂静脉位于盆腔且位置较深，造影时容易受患者肠管内气体干扰，为了提高下肢顺行深静脉造影对髂静脉阻塞性疾病的诊断敏感性，造影开始时嘱患者取端坐位，减缓下肢静脉回流速度，使造影剂在下肢静脉内蓄积，在观察髂静脉时，嘱患者取平卧位，此时造影剂回流速度加快，同时用手挤压患肢腓肠肌，增加造影剂回流量，可清晰显示出髂静脉的形态及侧枝情况。如造影显示，下肢深静脉通畅，管壁光滑，髂静脉受压变窄，髂内静脉、盆腔侧枝静脉、骶正中静脉和腰升静脉一支或多支显影，则可诊断髂静脉压迫综合征[9]。下肢深静脉血栓后遗症根据深静脉造影分为3 型：Ⅰ型完全闭塞型，深静脉闭塞仅有细小的侧支显影。（2）部分再通型，Ⅱa 型深静脉部分再通，仍以阻塞为主，大隐静脉轻度扩张，踝部交通静脉显影； Ⅱb 型深静脉大部分再通, 大隐静脉扩张, 踝部交通静脉倒流。（3）Ⅲ型完全再通型，深静脉完全再通，无静脉瓣膜影，浅静脉曲张，踝部交通静脉倒流[10]。

综上所述，本研究281 例患者均顺利完成检查，无其他并发症发生，因此，下肢顺行深静脉造影操作简单，创伤小、费用低，可准确区分单纯静脉曲张或继发性静脉曲张，对于该病的诊治起着指导作用。