经皮腔内血管成形术在血液透析患者动静脉内瘘血管狭窄中的应用

刘 坤 张 策 陈 军 王军升 王 硕 杨 易

1 徐州医科大学附属宿迁医院/南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院血管外科，江苏 宿迁 223800

2 徐州医科大学附属宿迁医院/南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院肾内科，江苏 宿迁 223800

动静脉内瘘是血液透析患者理想的血管径路，但血管狭窄是动静脉内瘘常见并发症，并导致血液透析患者的血管通路失效[1]。临床通常采用狭窄切除再吻合的外科手术方式，但吻合口增加会使再狭窄的概率增加。目前临床上采用经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）处理血液透析通路中狭窄血管取得良好临床效果，已在临床上广泛使用[2-3]。因此本研究探讨PTA 治疗动静脉内瘘狭窄的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取徐州医科大学附属宿迁医院/南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院2017 年6 月至2018 年09 月收治的30例动静脉内瘘狭窄患者。30 例患者，男性23 例，女性7例；平均年龄（58.80±10.97）岁，纳入标准：患者年龄≥ 14 岁，已使用动静脉内瘘进行成功的血液透析1 次及以上，影像学检查显示狭窄大于50%；血液透析流量不足，或静脉压升高；穿刺部位不易压迫止血；肢体中重度肿胀伴有患肢疼痛不适，甚至色素沉着、溃疡等（中心静脉狭窄）。排除标准：造影剂过敏患者；严重心衰、不能耐受手术患者；患肢严重的神经病变、窃血患者；严重的凝血功能异常患者；导丝、球囊不能通过病变患者；妊娠期患者；预期寿命小于6 月患者。

1.2 方法

在患者狭窄部位选择适当的穿刺入路，如顺行的肱动脉入路、头静脉入路，逆行的头静脉入路，必要时采用双向的动静脉入路及双向的头静脉入路，置入血管鞘。存在血栓形成的可在相对正常的头静脉做切口取栓，然后再双向置入血管鞘行PTA。血管鞘置入后造影，了解动静脉瘘狭窄的部位、长度、程度及几个部位的狭窄等。按照狭窄部位两侧血管的直径选择适当的球囊，采用正常的工作压（视球囊的说明书）予以扩张。扩张至狭窄消失，如果存在残余狭窄考虑反复多次扩张，甚至更换高压球囊。为避免弹性回缩，一般扩张时间在3 min，可以多次扩张。扩张完成后造影，了解血流情况，术毕可以立即触及局部震颤等。术后拔除血管鞘，局部压迫。术后即可进行血液透析。如当日血液透析，可通过保留的血管鞘进行血液透析，但血管鞘在靶血管病变上游的不计入使用该瘘正常的血液透析。

1.3 观察指标

统计30 例患者临床基本特征；手术局部的并发症，如出血、血栓形成、血肿、感染等。规律血液透析，如出现流量不足、透析不充分、患肢肿胀等，彩色多普勒超声检查，如有再狭窄可再行前述的治疗。计算术后180 天 和360 天一期和二期通畅率。

1.4 判定指标

一期通畅率：经首次PTA 后透析通路通畅，残留狭窄小于30%，可以维持血液透析，至再干预的时间。二期通畅率：经第二次PTA 后通路通畅至动静脉瘘废弃或重新做动静脉瘘的时间，也就是发生再狭窄患者治疗后的结果，数次治疗后的结果累加计算。技术成功率：治疗后出现局部的震颤，造影残留狭窄小于30%，可以使用该瘘进行至少一次血液透析。再狭窄：患者经PTA 后出现原有症状，血透流量不足和或中心静脉高压等，经影像学检查，原PTA 部位再发狭窄大于50%。

1.5 统计学方法

应用SPSS 18.0 统计软件对数据进行处理，计量资料采用（）表示，计数资料采用n（%）表示，组间比较采用Fisher 确切概率法；非正太分布的数据采用中位数的四分位数间距M（P25，P75）比较，组间比较采用Wilcoxon W 检验；当P ＜0.05 时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 再狭窄发生情况比较

30 例患者术后无再狭窄发生为23 例，再狭窄为7例。病变血管长度在术后再狭窄与无再狭窄患者中比较，差异有统计学意义（P ＜0.05，表1）。

2.2 并发症

无再狭窄患者术后发生穿刺部位血肿2 例，予压迫后好转。再狭窄患者术后1 例穿刺部位血肿，予压迫后好转，1 例肘部头静脉破裂，予手术修补。

2.3 随访

非再狭窄患者中，1 例患者死于尿毒症并发症；术后180 天一期通畅率为75%，360 天为50%；一期中位通畅时间为125.0（93.0，290.0）d。再狭窄患者首次PTA 后发生再狭窄的中位时间为104.0（81.3，271.3）d，无通路其他部位新发狭窄病变。为维持内瘘通路通畅，给予多次球囊扩张。随访期间再狭窄患者实施1～4 次手术，平均1.00（1.00，1.25）次。术后180 天累积二期通畅率为86%，360 天为86%。二期中位通畅时间为209.0（98.0，370.0）d。将一期通畅率与二期通畅率比较，其中位通畅时间无显著性差异（Z=1.154，P=0.283）。

3 讨论

采用动静脉内瘘血液透析为终末期肾病患者常见的肾替代方法，然而，由于诸多原因造成动静脉内瘘血管狭窄，影响患者的维持透析。1981 首次采用PTA 治疗动静脉内瘘狭窄取得成功[4]，目前已成为治疗血透通路狭窄的金标准[5]。本研究显示，动静脉内瘘狭窄采用PTA治疗，结果显示180 天累积一期通畅率为75%，360 天为50%，中位通畅时间为125.0d，与Masud 等[6]PTA 后3 个月功能性内瘘达84%，6 个月时 72% ，12 个月时 68%结果类似。一项来自于7 个研究，12 个队列2694 例患者的Meta 分析显示，PTA 术后1 年的一期通畅率51%[7]。PTA术后血液透析通路的维持仍然是临床工作的难点，本研究结果显示，PTA 术后发生再狭窄7 例，发生再狭窄的中位时间为104 d，为维持通路通畅，采用多次PTA。本研究的术后180 天累积二期通畅率为86%，360 天为86%。中位通畅时间为209.0 d。Ayez 等[8]显示2 年的二期通畅率达77.8%，无严重的并发症，可见PTA 治疗内瘘再狭窄是安全有效。

尽管有研究提示传统手术比PTA 治疗再狭窄获得更好的一期通畅率，更少的手术次数，但与PTA 治疗与传统手术相比，其有一定的优势[9-11]：（1）经内瘘置管造影可以更全面了解内瘘血流情况，尤其对于中心静脉狭窄病变的检查，可以避免超声及经周围血管造影的假阴性结果；（2）PTA 后可以立即开通血液透析通路，并即时进行血液透析，避免了部分患者需要使用CVC 而增加的导管相关并发症[12]；（3）可以反复PTA，而不担心血管耗竭。临床上存在内瘘血管再狭窄患者因为担心反复手术带来更高的医疗费用，目前尚缺乏传统手术与PTA 手术比较的成本效益分析研究，基于目前循证医学的证据，PTA可以做为维持血透通路通畅的选择方法，PTA 失败者可以选择手术治疗[13]。

影响血管通路再狭窄的因素有年龄、性别、糖尿病、周围动脉病、静脉直径、术中通路的血流量等[14]。本研究结果显示，病变血管长度在术后再狭窄与无再狭窄患者中比较，差异有统计学意义。Romann 等[15]研究发现狭窄长度大于2 cm 增加了再狭窄的风险。根据Poiseuille 方程，在相同狭窄半径情况下长病变及连续狭窄病变，对血流动力影响较大[16]，这也是长病变血管更易发生内瘘流量不足，更容易被临床所发现，成为再狭窄的风险可能。

PTA 后发生再狭窄与血管损伤有关，机体针对血流动力学改变及机械性损失发生的炎性反应和增生修复反应[17]，表现为血管内膜的增生和血管平滑肌细胞的增殖。目前已有药物涂层球囊（drug-coated balloons，DCB）治疗动静脉内瘘狭窄及再狭窄的研究[18]，但结果存在争论，并且没有对病变长度做出描述。对病变长度分层，采用DCB 治疗再狭窄，能否改善靶血管通畅率，有待于进一步的研究。

表1 30 例动静脉内瘘患者行PTA 术后再狭窄与无再狭窄患者基本特征比较

本研究尚存在不足之处，由于样本少，部分患者随访时间不长，结果难免存在偏倚。本研究未纳入患者手术时球囊扩张的压力等情况，近来有研究显示，高压球囊比普通球囊获得更高的手术成功率，而且6 个月开放率均优于普通球囊，推测球囊压力可能影响内瘘血管通畅，但是只要获得技术成功，其通畅率无显著差异[19]。此外未纳入患者服药等情况，近年来有研究显示的血压、血管紧张素类药物或抗血小板药物等减少血透通路的并发症和延长通路的通畅[20-21]，但充满争议，我院并不常规给患者服用抗血小板药物预防再狭窄。