原位开窗技术保留弓上分支血管在胸主动脉腔内修复术中的疗效

江德斌 陈良万 谢先标 戴小福 卢 衡 陈 艺 邱罕凡

福建医科大学附属协和医院心脏大血管外科，福建省心脏中心，福建 福州 350001

近年来胸主动脉腔内修复（thoracic endovascular aortic repair, TEVAR）技术得到了飞速发展，已经基本取代传统开放手术成为治疗胸降主动脉疾病（包括Stanford B 型主动脉夹层、胸降主动脉瘤）首选治疗方案。但病变若累及主动脉弓甚至升主动脉时，因锚定区不足需重建头部血流成为TEVAR 治疗的难点。孙立忠等[1]采用升主动脉和主动脉弓置换、象鼻支架植入术等技术成为Stanford A 型主动脉夹层主要手术方式；Chen 等[2]术中“三分支支架”系统技术也成为解决主动脉弓部病变的另一种手术方式。但是传统开放手术在处理主动脉弓时需要依靠体外循环、深低温、停循环且手术创伤大，术后并发症发生率和病死率较高。同时，术中支架植入术能否有效封闭远端破口尚缺乏确切证据[3]。因此，拓展锚定区的方法包括杂交手术、烟囱技术、去分支技术和开窗技术逐渐被用于临床并迅速得到推广。并且烟囱技术、分支技术和开窗技术的应用使得通过完全腔内技术重建主动脉弓已成为可能[4-5]。本研究采用原位开窗技术保留弓上分支血管的技术进行手术，取得较好临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取福建医科大学附属协和医院，福建省心脏中心2016 年01 月至2018 年07 月收治主动脉夹层病变累及主动脉弓降部患者23 例。23 例患者，男性17 例，女性6例，27～83 岁，平均（57±5）岁，合并疾病情况，见表1。 参照 Mitchell 等[6]的血管分区方法， Z1 区1 例、Z2 区3例、Z3 区19 例。17 例Stanford B 型主动脉夹层，其中3 例逆撕成 Stanford A 型（仅累及主动脉弓部）；3 例主动脉瘤；2 例壁间血肿；1 例穿透性溃疡。纳入标准：以急性胸背部剧烈疼痛或胸部闷胀不适为首发症状；术前均经全主动脉CT 血管造影（CT angiography，CTA）检查确诊病变累及左颈总动脉以远的胸主动脉弓降部夹层或动脉瘤，并对血管图像进行三维重建，明确血管病变部位、锚定区及分支血管直径和角度。排除标准：累及升主动脉 或逆撕累及头臂干及其以前主动脉的病例予以剔除，改行传统外科手术治疗。

表1 23 例患者合并疾病情况

1.2 支架种类

保证原位开窗的成功率，防止患者清醒情况下的活动对术中定位造成影响， 23 例患者均在DSA 手术室全身麻醉下进行手术。8 例选用主动脉覆膜支架Talent，14 例选用主动脉覆膜支架Ankura，1 例McroPort 选用主动脉覆膜支架；17 例开窗的分支支架使用Fluency plus 覆膜支架（8～16)×40 mm，6 例开窗的分支支架使用 Express LD球囊扩张型支架（5～10) ×57 mm。主动脉覆膜支架及分支支架的直径选择以术前CTA 测得的锚定区血管的直径为参照。夹层、壁间血肿病例植入支架直径与对应锚定血管直径的oversize（支架超出血管原有尺寸的比例）为0%～5%，其余oversize 均为 15%。支架直径28～44 mm，植物长度150～200 mm。

1.3 方法

以左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）位开窗为例，采用针刺破膜方式。在检查数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography，DSA）导管室中，首先全身麻醉并建立有创动脉持续监测血压，经肱、股动脉预置缝线或切开，穿刺并置入血管鞘置管，全身肝素化。经健侧动脉在胸主动脉夹层（瘤）处释放主体覆膜支架系统后退出输送装置。用升压药物提升血压[目标收缩压150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，以保证脑部血供。再经由左侧肱动脉血管鞘内送入定制穿刺针刺破LSA 开口位置上支架覆盖织物，并予球囊扩张，创造一个开窗孔，然后在该开窗孔与LSA 开口通道中释放起支撑作用的覆膜支架（或裸支架），从而保证 LSA 的血流灌注。最后造影检查，评价治疗效果。术后回重症监护室病房，应用低分子肝素钠抗凝3 d。出院后应用抗凝或抗血小板药物 3～6 个月。

1.4 随访

主要通过门诊阅片进行随访，部分病例采用电子邮件、微信等网络通讯工具完成。随访时间为术后3 个月、6 个月及12 个月。随访内容为：通过主动脉CTA 或磁共振（magnetic resonance，MR）检查了解支架位置及形态是否良好、有无内漏、开窗血管通畅情况及有无血栓或狭窄、夹层真假腔变化、远端破口、有无新发夹层或动脉瘤形成及是否合并严重神经系统并发症等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

23 例患者，成功22 例，技术成功率为95.7%，其中LSA 单开窗21 例，左颈总动脉联合LSA 双开窗1 例；失败1 例，改行烟囱技术；围术期死亡1 例，为主动脉夹层逆撕破裂。21 例患者术后即时DSA 显示各开窗血管血流通畅，支架形态良好（图1A～B）。术后24 小时脑卒中1例，出现右侧肢体偏瘫，头颅CT 检查显示左侧基底段及颞、枕部多发小范围梗死灶，考虑术中颈动脉内膜斑块脱落或小血栓形成导致脑梗塞可能，经治疗后右侧肢体肌力好转出院，遗留右侧肢体轻瘫。

2.2 随访

因1 例死亡、1 例改烟囱技术和1 例失访，共随访20例，平均随访时间（13.5±4.6）月；随访期间1 例因重度主动脉瓣返流致急性心衰而死亡，其余19 例无死亡病例及无明显神经系统并发症发生。术后3 个月、6 个月及12个月，19 例患者通过主动脉CTA 或MR 检查显示，主动脉支架均形态良好；夹层假腔或动脉瘤腔内均出现不同程度血栓化，远端破口减少或者消失；开窗分支血管通畅率为100%，无内漏发生。

图1 主动脉瘤腔及锁骨下动脉开窗并置入支架前后比较

3 讨论

TEVAR 术已成为胸主动脉扩张性疾病的首选治疗方法[7]。然而应用TEVAR 的首要条件是在病变前端有一 段≥1.5cm 的正常血管作为锚定区。临床上多数患者缺乏足够的锚定区而无法行TEVAR 术，而改行传统的全主动脉弓人造血管替换手术，因主动脉弓及其分支血管解剖学特点，术后疗效不理想。而目前能开展全主动脉弓置换的医院也较少，多数患者需要转诊，转诊途中的增加风险甚至失去治疗的机会。随着主动脉腔内修复技术的不断创新发展，及腔内修复器械逐代更新和应用，TEVAR 手术的适应证得到进一步的拓宽，使解剖条件不足的患者也能从中获益。开窗技术便是解决锚定区不足的主动脉腔内修复技术之一。

本研究的23 例病例中，22 例取得了手术成功，失败的 1 例为开窗过程中，球囊扩张主动脉覆膜支架时织物撕裂，改行烟囱技术。因为术中针刺破膜的位置并不能保证在开窗血管的中心点，且球囊扩张的时候，支架的覆膜织物应力不均衡，都可能造成开窗部分的支架覆膜部分不规则撕裂，从而增加术后内漏的发生率。术后1 例死亡， 该例患者系“急性胸痛发作3 h”为主诉入院，完善检查后术前明确诊断为主动脉弓降部壁间血肿，并少量胸腔积液，因持续胸痛发作不能缓解，遂行急诊手术治疗，术后返回后不久死亡，超声提示左侧胸腔大量积液，考虑为逆撕成Stanford A 型夹层破裂。有研究显示主动脉壁间血肿确实存在更多的不稳定因素[8]，因此在该类型患者的手术时机及手术方式的选择上要引起足够的重视。主动脉壁间血肿的病例，如果患者临床症状不明显，或者镇痛镇静 和控制血压可以得到明显缓解的，以及无胸腔积液、心包积液的，可以先行内科治疗，随诊主动脉CTA 了解病变进展情况，待急性期过后再行腔内手术治疗，发生主动脉破裂概率会明显减低。另有2 例患者术后即刻造影提示少量近端内漏，考虑覆膜支架膜瘘，未进一步处理，术后3个月随访时内漏均消失；对于此类覆膜支架因为破膜或者塑形是引起的膜瘘，如果造影时被隔绝瘤腔内造影剂显影量少，可考虑先行旷置随诊，待瘤腔内血栓形成，内漏即可消失，若三个月复查时仍有内漏，须考虑进再次介入处理。如果造影剂漏出明显，立即行进一步处理，或改行烟囱技术，或瘤腔内置入封堵器。

开窗技术包括预开窗（开槽）技术及原位开窗技术。目前常见的预开窗支架有两种：一种是由器械制造商定制生产，但是定制支架技术需求太高，耗时长、费用高，目前多还在临床试验阶段。另一种为手术医师根据自身经验将现有的主动脉覆膜支架系统，在体外部分释放，根据解剖特征预先剔除覆膜织物做开窗口，标记后收起。虽费用低，但增加术中定位的难度，内漏率相对较高。预开窗技术具有一定局限性，较适用于动脉腔扩张不明显的夹层及短锚定区动脉瘤，但对分支血管开口在瘤腔内的动脉瘤并不适用[9-10]。总体来讲，预开窗技术要求术前严格的测量、术中熟练精密的操作技术作为保障。

2004 年英国McWilliams 等[11]利用原位开窗技术成功治疗了一名77 岁的胸主动脉瘤累及LSA 的患者。在随后l0 年时间，原位开窗技术成为治疗复杂胸腹主动脉瘤疾病的有效手段[8-9]。原位开窗技术常用开孔的方式有激光和射频等，以热能烧灼、RUPS100 穿刺针和导丝尾端硬头锐性穿刺等。国外的研究中，突出了原位开窗技术在在急诊病例中的应用价值，其中Penzkofer 等[12]关于应用原位开窗技术重建LSA 的22 例急诊手术的结果分析，技术成功率100%，早期随访显示：LSA 支架通畅率100%，未见原位开窗技术相关的Ⅰ或Ⅲ型内漏。保证脑部血供是决定该技术成功的的关键。研究认为当锚定区位于Z2 区时，其发生卒中的风险相对较低，而当锚定区位于Z0 区或Z1 区时，卒中发生率极高[5]。本研究结果也支持以上论述，因此，在原位开窗完成的时间窗口保证大脑供血不受影响是亟待解决的问题，必要时需通过旁路技术保证脑供血[11-13]。目前多数研究用于原位开窗技术仅用于LSA 的重建，而重建左颈总动脉及头臂动脉的研究较少。本研究中，也有1 例行左颈总动脉+LSA 双开窗手术治疗，并取得了良好的效果。同期，李祺熠等[14]报道的12 例原位开窗手术中，便有左颈总动脉+LSA 开窗1 例，头臂干+左颈总动脉+LSA 开窗4 例；术后随访结果满意。说明除了用于LSA 重建外，原位开窗技术在重建主动脉弓其他分支血管上也将拥有良好的前景。

原位开窗技术中通常使用激光或者射频进行研究较多[15]。但在激光的烧灼过程中可能会产生碎屑。因此，在应用激光或射频穿刺时，要警惕栓子形成以及栓塞发生，尽量减少反复操作。本研究原位开窗技术全部采用针刺破膜的方法完成。针刺破膜目前存在不足之处，如破膜时可能损伤大血管致大出血甚至死亡，另外穿刺针和导丝尾端硬头的穿刺在分支动脉于弓上接近角度过小时无法有效传递机械力，穿刺成功率低。对此，一些中心对穿刺针进行不断的创新和改良[14-15]，使其具备以下特点： （1）穿刺针中空，穿刺后可顺利通过 0.018 英寸导丝；（2）穿刺深度可调节，避免穿刺过深损伤对侧血管壁；（3）结合使用Fu-star 可调鞘，头端角度可调整，其内穿刺针相应角度调整，保证穿刺垂直进针，提高穿刺成功率。希望改设想尽快完成临床试验并使用于临床。

综上所述，原位开窗技术拓展了TEVAR 手术的适应证，在保留弓上分支血管的TEVAR 治疗中具备安全有效、成功率较高、并发症发生率及病死率低等优点，可作为主动脉弓部手术新的手术方式。目前原位开窗技术缺乏多中心、大样本的临床分析以及中远期的疗效证据支持，不过随着技术的革新及器械的优化，可以预见其发展的广阔前景。