常见甲病的皮肤镜表现

鲁丽霞 陈明亮 李芳芳 李青玲 张江林 粟娟

1中南大学湘雅医院皮肤科，长沙410008；2中南大学湘雅医院病理科，长沙410008

甲皮肤镜最初用于甲色素沉着的评估［1］，近年来其使用范围逐渐扩大，已成为指（趾）甲疾病诊断的常规工具。皮肤镜可以通过观察甲半月、甲板、甲基质，评价治疗或手术效果。皮肤镜能达到的最大放大倍数为200 倍，能看到肉眼看不见的特征表现［2-3］，且不仅仅局限于甲板，还包括从外部可见的所有上皮，即近端和侧向皱襞、甲下层和甲床。皮肤镜可协助医师了解病甲的解剖结构及病理生理情况，有利于正确地诊断甲病［4］。皮肤镜观察指（趾）甲表面，一般通过超声凝胶作为介质，镜头与甲板的贴合度更好，可使观察图像更加清晰［5］，一般选择中指或者无名指进行观察，因为大拇指的甲皱襞透明性较差，应避免选择大拇指。皮肤镜评估指标包括甲小皮血管、甲色素沉着、甲周围皱襞、远端指甲下缘、甲下皮等。本文总结了一些常见甲病的皮肤镜表现。

一、外伤性甲剥离

皮肤镜下甲板一般为白色或者黄色，也可出现外源性色素引起的相应颜色改变。甲板为白色或黄色的无结构区域，从甲床上脱离的边界清楚、规则且光滑，由正常的淡粉色甲床包围，不伴角化过度［6］。见图1。

二、甲营养不良

又称砂纸甲，以过多纵嵴造成的甲粗糙为特征，为良性疾病，可能是特发性或者累及近端甲板基质的炎性疾病引起，如斑秃、银屑病或者扁平苔藓［7］。皮肤镜下表现为甲板光泽度下降、浑浊，甲板见多个细小、纵向分布的裂缝，部分甲伴有白色鳞屑，同时可见到小凹陷，一般无甲下或甲周病变。见图2。

三、甲下出血

甲下出血较常见，急性出血一般有相对明确的外伤或挤压史，慢性出血的反复微小创伤容易被忽略。甲下出血的颜色随着时间的变化而变化。近期甲下出血，血肿常位于甲板深层，呈紫红色到黑色，边缘呈圆弧形，远端有裂片状出血；陈旧的甲下出血，颜色呈淡红色或淡黄色，边缘仍为圆形，但境界不清，且常被多个颜色较浅的血球或碎片状出血包围［8］。皮肤镜下表现为边界清楚的红棕色污斑，中央颜色较深，外周颜色变淡。陈旧的甲下出血，外周可见淡黄色，为甲下出血吸收后的表现。若血液黏附于甲床，污斑不随时间的推移而向远端移动，此时需要与甲下的肿瘤类疾病相鉴别。见图3。

四、甲白点

一般为一过性甲母质损伤引起，表现为无结构区，中央为均质模式，外周颜色偏淡，且呈云雾状，随着甲板的生长而向前移动。见图4。

五、甲横沟

又称博氏线（Beau′s line），即甲板出现横形凹陷的沟线［9］。一般由外伤或甲状腺功能异常造成的近端甲母质有丝分裂活动暂时受阻引起，凹陷深度提示甲母质损伤的程度，凹陷的宽度提示损伤持续的时间。甲横沟向甲板远端生长，多条甲横沟提示多次损伤。若多甲出现相似损害，则提示为系统性病因。皮肤镜下表现为甲板中外1/3 一横形凹陷的浅沟，部分伴少量白色鳞屑。见图5。

六、甲凹点

一般提示近端甲母质的局灶性角化异常导致背侧甲板出现角化不全细胞群，因角化不全细胞群容易脱落，留下凹陷［10］。皮肤镜表现并不特异，银屑病导致的甲凹点一般为较深在的顶针状凹陷，而斑秃的甲凹点规则表浅，且凹点常常排列成横行或者纵行。见图6。

七、甲中线营养不良

本病也称为沟状甲中线营养不良，一般由外伤引起，习惯性抽搐是其常见病因［11］。皮肤镜下表现为多条横向分布的沟嵴，沟嵴的间隔距离与甲母质损伤时间长短相关。见图7。

八、甲银屑病

病甲与正常甲交界处可见甲床扩张的血管，若血管分布较深在，则表现为红晕即弥漫性的红色背景［12］，甲板可见油滴现象即透过甲板可见不规则黄色污斑，油滴现象为甲银屑病的特征性表现［13］。在孤立性银屑病甲中，甲床毛细血管扩张，分布不规则，并可见许多迂曲的毛细血管，同时血管的密度与疾病的严重程度及治疗反应呈正相关，而扁平苔藓未见明显血管改变［14］。见图8。

九、甲扁平苔藓

一般累及多个甲，皮肤镜下表现为甲板萎缩，甲板变薄，甲纵嵴，远端可出现小的甲纵裂，一般甲扁平苔藓常伴甲下裂片状或者线状出血，少数患者可见甲下角化过度［15］。见图9。

十、甲真菌病

皮肤镜下正常甲与病甲交界处表现为锯齿样边缘，且锯齿尖峰朝向甲近端［16］，部分甲板增厚、变白或变黄［17］，远端甲板下可见角化过度或线状出血。真菌性甲黑线是红色毛癣菌变型引起的罕见的甲真菌病变异型，甲板上可出现一条纵向带［18］。在鉴别诊断甲黑素瘤时应考虑真菌性黑素沉着［19］，若甲真菌病为红色毛癣菌及双间柱顶孢等产黑素的非皮肤癣菌性真菌和酵母菌引起，其皮肤镜下表现为无明显黑素颗粒的均质性色素沉着即甲黑变［20-21］。见图10。

图1 外伤性甲剥离 正常甲与病甲之间见境界清楚的瓷白色无结构区域 图2 甲营养不良 2A：甲板光泽消失，可见白色小鳞屑呈纵向排列，甲板中央可见棕色均质色素沉着；2B：甲板光泽下降，可见纵行分布的裂缝和白色细小鳞屑 图3 甲下出血 甲下见暗红色/黑色污斑，中央颜色较深，外周见球状及线状出血 图4 甲白点 中央均质模式，境界清楚的白色无结构区域，外周可见点状分布的白色小点 图5 甲横沟 甲板凹陷，甲板中央形成一条白色横向的浅沟，另可见少量白色鳞屑 图6 甲凹点 6A：银屑病甲凹点深在，部分可见角化物质填充；6B：剔甲症致甲凹点，凹点深浅不一，甲板鳞屑，甲板远端下方缺失；6C：斑秃致甲凹点，散在分布，凹点浅，分布规则图7 甲中线营养不良 皮损主要累及甲板中央，表现为横向分布的沟与嵴，远端甲可见甲板碎裂 图8 甲银屑病 8A：甲板鳞屑，近端甲板见油滴样外观，正常甲与病甲交界处可见迂曲扩张的血管，远端甲板角化过度呈黄色；8B：同一患者毁损严重的银屑病甲，近端甲板点状出血，部分甲缺失，甲下角化过度

十一、甲病毒疣

一般发生在甲下皮，皮肤镜下表现为角化明显的黄白色无结构区或乳头瘤样增生，伴点状出血［22］。点状出血与外力或摩擦致出血的区别在于点状出血分布相对均一，且出血点外周境界清楚，一般无红晕或者拖尾的现象。见图11。

十二、绿甲综合征

一般由外伤后或抵抗力低下时绿脓杆菌感染所致，绿脓杆菌产生蓝绿色色素［23］。皮肤镜下表现为墨绿色色素沉着，周围颜色变淡，境界清楚，未见明显扩张的血管。见图12。

十三、甲下血管球瘤

皮肤镜下表现为淡红色或深紫红色类圆形无结构区，中央颜色较深，外周颜色偏淡，按压后颜色部分消退。另外可见纵向红甲，甲远端形成缺口或裂纹。皮肤镜有助于确定血管球瘤的范围［24］。见图13。

十四、甲乳头状瘤

皮肤镜下表现为纵行的红色条带，从甲半月到甲远端出现单条的红色条纹，远端可能有劈裂痕，常伴裂片状出血；还可表现为纵行分布的黄甲，远端甲下可见条状角化物质，角化和纵向条纹相对应，且裂片状出血可能是甲乳头状瘤的唯一皮肤镜下表现［25］。见图14。

十五、甲母质瘤

皮肤镜下主要表现为甲板纵向分布的线性增厚皮损，为棕灰色，可呈白色颗粒状。而其特征性的表现为甲板游离缘的空洞或蜂窝状的角化区域［26］。见图15。

十六、甲黑线

甲黑线是指从甲基质延伸至远端的纵向棕色至黑色条带。若甲黑线累及多个指甲，主要考虑甲黑素细胞的激活或增殖［26］，一般为药物或者内分泌疾病引起。皮肤镜下表现为灰色背景下浅灰色规则的平行线，外周颜色变淡。见图16。

图9 甲扁平苔藓 甲板变薄，可见散在的白色鳞屑，甲板分成数个小的纵嵴，靠近甲板远端见甲纵裂，另可见线状出血 图10 甲真菌病 10A：甲板变黄、增厚，正常甲与病甲交界处锯齿样边缘；10B：甲板纵向拍摄可见甲下角化过度；10C：甲黑变，甲板无色素颗粒的均质色素沉着 图11 甲病毒疣 11A：甲皱襞新生物呈乳头瘤样增生，可见均匀分布的线状出血；11B：甲板部分缺失，甲下见蛙卵状结构，中央见点状出血 图12 绿甲综合征 墨绿色的色素沉着，外周颜色变淡，未见明显血管结构 图13 甲下血管球瘤 近端甲板见边界模糊的红色区域 图14 甲乳头状瘤 14A：纵向分布的淡红色凹陷呈线状分布；14B：甲下可见新生的角质物呈乳头瘤样生长；14C：甲半月部分消失，纵向分布的线状出血；14D：甲下可见角化柱，并可见点状出血 图15 甲母质瘤 15A：甲板可见纵行隆起，表面凹凸不平，白色颗粒状，近端甲板可见出血；15B：纵向拍摄可见甲板蜂窝状的角化区域 图16 甲黑线 16A：咬甲癖致甲母质黑素细胞活化，可见远端甲板缺失边缘不规则，甲板缺失，并可见出血点；16B：药物性甲黑线，甲亢药物致多甲甲板棕色色素条带；16C：甲雀斑样痣，模糊的灰色带，色素均匀及宽度一致；16D：甲母痣，甲板下方可见棕色的色素条带，色素均一，并可见棕色色素颗粒；16E：甲黑素瘤，甲板破坏，不典型的色素模式，颜色多样，并可见蓝白结构，Hutchinson征阳性；16F：甲黑素瘤的甲下皮肤可见色素累及，颜色深浅不一，且皮沟及皮嵴均有累及

甲黑线仅累及一个甲时，首先考虑甲黑素细胞的增殖，再判断增殖的良恶性，一般主要通过条带的颜色、边界、宽度及Hutchinson征［26］和ABCDEF法则［27］来判断。

甲母痣也是甲黑线的原因之一［28］，其皮肤镜表现为甲板棕色色素条带，为规则的直线，且厚度、间隔、颜色、平行程度均规则，部分可见色素颗粒，但是这种色素颗粒随着年龄的生长会逐渐消失。年龄是出现甲黑线的重要因素，甲母痣常发生于儿童，而儿童的甲黑素瘤少见［29-31］，故用于成人的皮肤镜指标不适用于儿童［32］。儿童的甲母痣，一般近端甲皱襞呈假Hutchinson征阳性［33］，部分可见黑色颗粒，随着年龄的增长，黑素颗粒逐渐消失，提示痣细胞产生的色素减少，但并不是痣的消退，儿童的甲母痣常累及远端甲下皮肤［34］。

甲雀斑样痣皮肤镜下表现为甲板灰色/淡棕色背景的多条纵行条带，颜色及间隔均一。

甲黑素瘤是出现在甲部位的罕见黑素瘤，仅占恶性黑素瘤的0.7%～3.5%［35］。通常比皮肤黑素瘤更晚诊断出来，这也可能是其预后相对较差的原因。一般累及中老年人的大拇指，常伴有外伤史。皮肤镜下呈棕色背景下厚度、间隔、颜色及平行程度均不规则的棕色至黑色的纵行条纹，条带近端比远端宽，提示肿瘤的浅表扩散；另可见甲板的破坏、剥离及缺失；可见粉红色区域，Hutchinson征阳性或者甲游离缘下方皮肤色素累及，一般皮沟及皮嵴均累及。若甲黑线的宽带超过甲板的2/3，罹患黑素瘤的概率会比普通甲黑线高3倍［36］。

皮肤镜对甲母质的色素模式具有较高的敏感性及特异性，国际皮肤镜学会［28］总结了皮肤镜对应的4种色素模式：规则的灰色色素模式，提示色素沉着；规则的棕色色素模式，提示良性黑素细胞增生；规则的棕色模式伴色素点、球，提示黑素细胞痣；不规则的模式，提示黑素瘤。即使无法单纯根据皮肤镜的表现诊断甲黑线，根据以上色素模式，皮肤镜可以帮助医师找到病理活检的最佳位置。

十七、结语

皮肤镜最初用于研究色素性疾病，主要是痣细胞痣和黑素瘤。近年来逐渐开始扩大其适用范围，包括炎症性疾病、感染性疾病、肿瘤性疾病等。由于甲病的临床诊断准确率相对较低，且活检易引起指甲的永久性破坏，因此甲皮肤镜以其无创、快速且能更好地观察早期甲病变化的优点，可给诊断提供很好的依据。虽然皮肤镜能在一定程度上提高临床的诊断水平，但是组织病理仍然是诊断的金标准，皮肤镜不能替代病理检查［37-38］，对于表现非特异性或者怀疑恶性疾病者，仍需病理明确。

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