《皮肤科学（非肿瘤性皮肤病）中皮肤镜术语和基本参数的标准化：国际皮肤镜协会专家共识》解读

刘洁 邹先彪

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院皮肤科100730；2解放军总医院第四医学中心皮肤科，北京100048

皮肤镜检查作为一种无创性诊断工具，除广泛应用于评估皮肤肿瘤之外，也应用于诊断各种非肿瘤性皮肤病，包括炎症性、浸润性和感染性疾病［1-4］。近年来，已有数篇文献试图描述非肿瘤性皮肤病的皮肤镜检查标准，然而在不同的研究中，术语的一致性较差。而且，文献中描述的标准大多数都是基于作者的主观意见。一方面，皮肤镜用语经常是隐喻性的，往往难以准确理解［1-4］；另一方面，因为缺乏一种普遍接受的结构化方法来分析非肿瘤性皮肤病的皮肤镜图像，导致术语呈高变异性［1-4］，这直接影响到研究设计及结果评价，并限制了皮肤镜知识的传播。

国际皮肤镜协会（International Dermoscopy Society，IDS）于2015年发表了关于皮肤镜术语规范化的共识，定义了描述性和隐喻性术语，但该共识主要集中在皮肤肿瘤方面，只纳入了少数炎症性疾病。此次国际皮肤镜协会再次组织专家进行文献回顾和研讨，并于2019 年发表了《皮肤科学（非肿瘤性皮肤病）中皮肤镜术语和基本参数的标准化：国际皮肤镜协会专家共识》（以下简称共识）［5］，共同制定并提供了一套用于评估非肿瘤性皮肤病的标准化皮肤镜术语和基本参数。了解这一共识，有利于我们增强现有和未来研究结果的重复性和可比性，并提升皮肤科医生在皮肤科学皮肤镜方面的知识水平。

一、皮肤镜术语和基本参数的确定

为了更为准确地描述非肿瘤性皮肤病的皮肤镜下影像学特征，本共识对皮肤镜术语所涉及的基本形态学参数进行了选择。共识制定采用改进的Delphi法［6-7］，分两步进行：①基于系统性文献回顾，整理出可能使用的基本参数；②由专家组按照3轮程序确定选择的参数，第1 轮和第3 轮为盲法电子邮件交流，第2轮为面对面会议。基于在非肿瘤性皮肤病皮肤镜方面的专业造诣，通过电子邮件从世界各地招募专家组成员。

共识数据来源于PubMed 数据库2016 年12 月31 日之前发表的英文文献，检索关键词为“dermoscopy”或“dermatoscopy”。筛选摘要和标题，将涉及肿瘤性疾病、毛发、甲和黏膜疾病的文章排除在外，最终选取363篇文章进行全文评审。

基于文献所描述的特征出现频率、特征与组织病理学对应关系以及专家意见，本共识确定了5个标准化基本参数及31个子项［5］，包括：①血管（形态和分布）；②鳞屑（颜色及分布）；③毛囊改变；④其他结构（颜色和形态）；⑤特异线索［1-4］。表1总结了共识中选择的所有术语和基本参数，以及它们的曾用名、组织病理学对应关系和主要涉及的疾病。

二、基本参数及子项

（一）血管

1.血管形态：共识包括点状、线状（无弯曲和/或分支）、分支状和线状弯曲4种血管形态。

点状血管：包括任何大小的圆形血管，但并不区分点状、球状或肾小球样血管。因为已有研究表明，大多数炎症性疾病可能表现为大小不一的点状血管，点状血管的大小对低倍镜下的观察描述没有诊断价值［1-4］。点状血管在组织学上与真皮乳头层中垂直排列的扩张血管的顶端相对应［8-9］，最初被描述为银屑病的典型表现，后续的研究发现点状血管亦可在许多其他炎症性皮肤病中出现，如皮炎、扁平苔藓、玫瑰糠疹和汗孔角化症［1-4］。点状血管是非肿瘤性皮肤疾病中最常见的血管形态类型。

线状血管：在组织学上与和皮肤表面平行的扩张的真皮血管相对应。蕈样肉芽肿、玫瑰痤疮、扁平苔藓、盘状红斑狼疮等均可见线状血管［1-4］。亦可见于任何原因引起的表皮萎缩，如长期暴露于阳光或糖皮质激素使用不当［1-4］。

分支状血管：在皮肤肿瘤中很常见，是基底细胞癌的皮肤镜特征［8-9］。在非肿瘤性皮肤病中，主要见于肉芽肿性病变和盘状红斑狼疮［1-4］。

线状弯曲血管：包括逗点状、杯状、发夹样和线形螺旋状（表现为围绕中心轴的多个曲线）血管。由于这些血管类型之间存在显著重叠，而且对于疾病鉴别诊断缺乏意义，因此将它们划分为一组血管类型［1-4］。组织学上，线状弯曲血管通常对应盘绕的真皮血管，这种血管可见于多种炎症性皮肤病，如浆细胞性龟头炎、肉芽肿性疾病、蕈样肉芽肿等［1-4］。

2.血管分布：病变表面血管结构的分布规律与其形态学类型同样重要。血管分布主要有5 种类型，即均匀、簇集、外周、网状和非特异［1-4］。

均匀：整个病变表面的血管结构均匀一致分布。为银屑病的典型表现，但亦可在苔藓样变中见到。

簇集：血管聚集成群。此模式可见于皮炎，来源于局部真皮乳头血管扩张。

外周：血管主要分布于病变周围。此类皮损中心的表皮常有明显的特征性改变，如盘状红斑狼疮和扁平苔藓。

网状：网状排列的血管结构。可见于银屑病（点状血管），亦称“红色球状环”或“串珠样”；也可见于玫瑰痤疮（线状血管），亦称“多角形”血管模式。

非特异（也称为不对称或散在分布）：血管结构随机排列，不遵循任何其他模式。可见于多种疾病，如皮炎、蕈样肉芽肿和玫瑰糠疹。

（二）鳞屑

1.鳞屑颜色：已确定了3 种可能的鳞屑颜色，即白色、黄色和褐色。每一个都反映了特异的组织病理学表现。

白色鳞屑［1-4］：以角化过度伴角化不全为特征，无渗出，见于银屑病、扁平苔藓、盘状红斑狼疮、蕈样肉芽肿、慢性苔藓样糠疹、毛发红糠疹等。

表1 皮肤科学皮肤镜术语和基本参数

接上表

黄色鳞屑［1-4］：常与黄色结痂同时出现。由分泌物或渗出的血清干燥结痂或与角质混合形成鳞屑。黄色鳞屑及结痂是皮炎的皮肤镜特征，组织学上与海绵水肿相对应。黄色鳞屑及结痂在其他以血清渗出为特征的情况下也可见，包括棘层松解性皮肤病，如寻常型天疱疮和Darier病。

褐色鳞屑：由角蛋白与外源性或内源性色素（污垢或黑色素）混合而成。Terra firma-forme 皮病与皮肤垢着病即为两个典型疾病［10］。

2.鳞屑分布：共识中确定了弥漫、中央、外周和不均匀4种鳞屑分布模式［1-4］。

弥漫：覆盖整个皮损表面的鳞屑。弥漫性分布的鳞屑可以在部分角化过度的皮肤病中看到，同时在银屑病中也很常见，不具有诊断特异性。

中央：鳞屑主要位于皮损中心。此模式可见于多种皮肤疾病，如肥厚性扁平苔藓、慢性苔藓样糠疹和盘状红斑狼疮，故亦不具诊断特异性。

外周：鳞屑主要分布在外周，中央较少。常见于玫瑰糠疹，但也可见于体癣、离心性环状红斑和其他具有离心性扩张模式的疾病。

片状：鳞屑随机且不对称分布。因可见于多种疾病，故亦不具诊断价值。

（三）毛囊改变

包括4种与毛囊相关的皮肤镜特征，即毛囊角栓、毛囊红点、毛周白晕和毛囊周围色素沉着。

毛囊角栓：在检查中最为常见，是毛囊角化过度的表现，是多种皮肤病的组织病理学特征，如皮肤利什曼病、盘状红斑狼疮、肥厚性扁平苔藓、硬化萎缩性苔藓、嗜毛囊性蕈样肉芽肿及毛囊黏蛋白病［1-4］。角栓的颜色可以是白色（仅角蛋白）、黄色（角蛋白+血清）以及较少见的褐色（角蛋白+黑色素或外源性色素）。毛囊角栓可单一颜色，亦可多色并存［1-4］。炎症性病变中的白色角栓可在偏振光皮肤镜上以四叶草（所谓“玫瑰花瓣征”）的形式显示为4个白色点［11］。

毛囊红点：反映毛囊周围存在炎症，可见于盘状红斑狼疮等常见病，亦可见于毛囊黏蛋白病或嗜毛囊性蕈样肉芽肿等少见病［1-4］。

毛周白晕：在组织学上可能与毛囊周围纤维化（如盘状红斑狼疮）、表皮增生（如肥厚性扁平苔藓）或毛囊周围色素脱失（如白癜风）相对应［1-4］。

毛囊周围色素沉着：可见于多种色素性皮肤病，但在白癜风中意义更大，是皮损复色的最初征象［1-4，12］。

（四）其他结构

包括除血管、鳞屑和毛囊以外的所有皮肤镜下结构。根据定义，这是一组可能因表皮改变、细胞浸润、色素或其他物质的沉着等不同的组织学改变而产生的多样化皮肤镜下结构。共识指出应根据其颜色和形态对结构进行分类。

1.颜色：共选出7 种不同颜色，即白色、褐色、灰色、蓝色、橙色、黄色和紫色，每一种都对应于特异的组织学表现。颜色可能是某种特异疾病的主要特征，例如，肉芽肿性皮肤病的典型特征是橙色，它反映了真皮中存在致密细胞浸润（即“团块效应”）［13］。值得注意的是，“彩虹色”因没有达到同意率阈值而被排除在外。

2.形态：可以确定有4 种形态类型，即无结构区、点/球状、线状（可能是平行的、网状的、垂直的、成角的或不规则排列的）和环形。值得注意的是，无结构区可能是弥漫的（导致背景相对均匀）或者没有特异形状的灶状彩色区域，且没有任何可识别的结构。

（五）特异线索

共识认为特异线索即特征，当其存在时，高度提示只有1个诊断（在一般情况下或在有限的鉴别诊断中），因为其与高度特异性的组织学表现相关［8］。迄今为止已有文献报道了一些特异线索，但可能还有更多线索尚未被描述。诸如扁平苔藓中的Wickham纹（与颗粒层增厚有关），汗孔角化症中具有两个游离缘的周围角化结构（与圆锥状板层有关），以及疥疮中的“喷气机尾迹”（对应螨的前部及其隧道）［1-4］。

三、基本参数的应用

需要强调的是，共识的基本参数及其子项可作为临床实践的基础指南。每个参数的疾病相关性应根据其在皮损背景中的分布情况逐个确定，而皮损大部分区域可见的结构和优势结构具有更高的相关性。事实上，每一种非肿瘤性皮肤病通常都有1 ～2 个主要的诊断标准，其对于诊断的准确性必须通过对照研究加以验证。但如果发现某些参数及其子项与一个或多个疾病的特征和鉴别诊断有关，并与特异的组织学特征对应，可以进一步定义子项的细节。例如，结节病和盘状红斑狼疮均可存在分支状线状血管，但前者血管较为集中，其存在致密的细胞浸润，将真皮血管推向皮肤表面，因此显得更为清晰。

四、局限性

尽管在非肿瘤性皮肤病等领域取得专家共识对皮肤镜学的发展十分重要，但共识仍存在待解决的局限性。首先，虽然共识中的专家组成员的数量高于文献中建议的最小值（即20 个小组成员）［14］，但仍有接近40%（14/38）的被邀请的专家没有参加这项研究。未参与共识制定的14 名专家中，10 名主要是因为其研究方向及临床经验主要集中在肿瘤性皮肤病方面；其余4名没有参与共识制定的专家，均以第一或通讯作者的身份发表了至少5篇关于非肿瘤性皮肤病皮肤镜特征的论文，然而他们对邀请完全没有反馈。

共识是基于文献数据和专家对该主题的结构化认识，受到专家个人意见及临床经验的影响。值得注意的是，关于非肿瘤性皮肤病皮肤镜表现的现有文献的证据水平相当低，因为95%以上的研究的证据水平仅为V 级（基于2011 年Oxford 证据水平）［15］。此外，本共识并没有涵盖全部皮肤镜领域，如不包括甲、黏膜和毛发等非肿瘤性疾病，因为它们有独立的词汇及症状表现。

五、结语

总之，本次专家共识首次为皮肤科学（非肿瘤性皮肤病）提供了一套标准化的皮肤镜术语和基本参数。本文通过介绍该共识，为未来相关中文皮肤镜术语及参数规范的制定提供参考，以期更好地规范皮肤镜在皮肤科学中的应用，进一步推动皮肤镜在我国的推广及研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突