长期肌内注射青霉素致双臀部大面积钙盐沉积症一例

曹子龙 马玲

山东大学齐鲁医院烧伤整形科，济南250012

患者女，68岁，因双侧臀部异物性结节30余年，多发破溃2 年，于2016 年4 月入院。患者40 年前因双侧输卵管结扎术后反复腹痛伴发热，诊断为盆腔感染，双侧臀部肌内注射青霉素抗感染，随病情反复间断注射。最长连续注射时间达3 个月，80 万U 每 日2 次。治疗5 年后，因双侧臀部注射部位变硬，进展为结节，改为静脉用药。质硬部位无明显不适感，未治疗，但质硬部位逐渐扩大、融合，累及至大腿中上部。2年前质硬部位破溃，有大量乳白色黏稠渗液，遂就诊。

体检：双侧臀部及大腿后侧大范围凹凸不平质硬区域（图1），皮下组织广泛硬化，与皮肤粘连紧密，局部触及皮下波动感，有压痛。多处皮肤破溃，挤压可见乳白色黏稠无味渗液。双下肢屈髋活动度轻度受限。CT 影像学检查：双侧臀部及股骨近端皮下脂肪坏死，可能有钙盐沉积。实验室检查：血常规、血钙、血磷、碱性磷酸酶、25-羟基维生素D水平均正常。

诊断：双臀部及大腿钙盐沉积症。

治疗：手术切除钙盐沉积组织。患者双侧皮损范围广，为减少手术风险，分别于2016年4月及9月，治疗左右两侧。手术在全身麻醉下进行，沿病变范围切开皮肤，皮下筋膜层见大片色白质硬钙化样物质（图2A），伴红黄浑浊液体流出；部分病灶与皮肤黏连紧密，呈囊性扩张，剖开可见内部豆腐渣样坏死物存留（图2B）。将肉眼所见病灶完整切除，应用负压吸引装置治疗覆盖创面。1 周后清创探查，创面新鲜，清除残余病灶及坏死皮肤，拉拢缝合皮肤，无法缝合处予植皮。术后12 ～14 d 拆线，愈合良好。分泌物细菌培养阴性。切除病灶组织病理：皮下脂肪组织坏死，纤维组织增生，玻璃样变性，广泛钙化；另见扩张的囊性结构，内含黏性液体（图3）。术后2 年随访，原双侧臀部及大腿后侧皮肤质地较前明显柔软，未触及质硬结节，下肢活动良好。

图1 患者治疗前后皮损表现 1A：就诊时双侧臀部及大腿后侧大范围凹凸不平质硬区域；1B：术后2年，原双侧臀部及大腿后侧皮肤质地较前明显柔软，未触及质硬结节 图2 手术切除病灶 2A：皮下筋膜层见大片色白质硬钙化样物质；2B：部分病灶与皮肤黏连紧密，呈囊性扩张，剖开可见内部豆腐渣样坏死物存留图3 手术切除病灶组织病理 3A：皮下脂肪组织坏死并纤维组织增生玻璃样变性，广泛钙化（HE×40）；3B：见扩张的囊性结构，内含黏性液体（HE×100）

讨论皮肤钙盐沉积症是一类钙磷沉积于皮肤软组织引起的疾病，可由非特异的各种外界刺激引起，也可作为内在疾病的临床表现之一。按照病因，皮肤钙盐沉积症可分离为转移型、钙化防御型、医源型、营养不良型及特发型。转移型与机体代谢紊乱及血液中钙磷维生素D 水平有关；营养不良型钙化主要指钙盐沉积于受损外伤及风湿免疫疾病诱发的组织中，多是由于局部慢性炎症及纤维结缔组织变性所致［1-3］。此病常累及大关节周围皮下软组织，如肘关节、肩关节、髋关节等［4］，随病情进展也可累及肌肉、骨质等。

本例皮肤钙盐沉积症患者血钙磷水平正常，病变部位30余年前有明确的长期肌内注射史，符合局部创伤所致营养不良型钙盐沉积症。由于发病时间久远，无法明确皮下钙化是由治疗药物还是注射因素所引起。青霉素治疗引起皮肤的不良反应主要为过敏反应，未发现类似引起钙盐沉积症的报道。因此，推测药物本身引起钙化可能性较小。可能的诱因包括，青霉素试剂中存在杂质；使用含钙液体如氯化钙作为佐剂；不规范的注射操作，可能注射至真皮或皮下；同一部位的反复刺激；注射速度过快等。以上原因均可导致皮下出血、脂肪液化坏死、炎症反应发生，病灶逐渐包裹机化，形成肉芽肿，最终钙化。本例患者臀部及下肢形成的钙化，在日常挤压、摩擦活动过程中，炎症逐渐蔓延，病变扩大，最终形成较大范围的病灶。

目前，对于较大范围的钙盐沉积症，以手术治疗为主。对于较小范围的病灶，可采用二氧化碳激光治疗［5］。彻底清创是治疗成功的关键，对于创面感染严重，一期无法明确病变范围的情况下，可术后应用负压吸引装置治疗［6］。5 ～7 d 后，行二期手术，根据创面情况清除残余病灶。若皮肤坏死较多，无法直接拉拢缝合时，可考虑植皮。本例患者术后2年时，原双侧臀部及大腿后侧皮肤质地较前明显柔软，下肢活动良好。

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