增殖型类天疱疮一例

施林林 刘振强 施辛 郑聪聪 戚建明 杨志刚

1解放军联勤保障部队第904医院皮肤科，无锡214000；2苏州大学附属第二医院皮肤科215000

增殖型类天疱疮是一种罕见的大疱性类天疱疮，临床表现为以间擦部位为主的疣状增殖性斑块，伴或不伴明显水疱、脓疱，组织病理和免疫荧光检查除具有大疱性类天疱疮固有的特征外，亦有相应的假上皮瘤样增生的表现。本文报道1 例以腹股沟、外阴、臀间沟增殖性斑块及水疱为主要临床表现的增殖型类天疱疮。

病历资料

患者女，89 岁，因腹股沟、外阴及臀间沟皮疹10 个月，伴水疱3 周至解放军联勤保障部队第904医院就诊。患者长期卧床，2018年4月不明原因右侧腹股沟部位出现不规则红斑，皮疹逐渐扩大至双侧腹股沟、外阴及臀间沟。曾于当地医院考虑为间擦疹、湿疹，予外用炉甘石洗剂、氧化锌擦剂、曲安奈德益康唑乳膏等治疗效果不佳。2018年10月于红斑基础上出现增生肥厚，2019年2月先后于腹股沟、外阴及臀间沟红白色斑块处、右小腿屈侧及右腋下皮肤出现紧张性透明水疱，自行挑破，但每天仍有数个新发水疱，遂就诊。患者有冠心病、慢性支气管炎、阿尔茨海默病、脑出血后遗症、腔隙性脑梗塞史，长期服用盐酸多奈哌齐片、奥氮平、氯硝西泮、阿托伐他汀钙片。

体检：神志淡漠，痴呆面容。余检查未见异常。皮肤科检查：腹股沟、外阴及臀间沟见红白色增生性斑块，对称分布，腹股沟部斑块约4 cm ×15 cm，外阴至臀间沟部斑块约5 cm×20 cm，厚度4 ～5 mm，斑块部位散在绿豆至豌豆大小糜烂面及水疱，疱液清亮透明，尼氏征阴性。右腋下及右小腿屈侧正常皮肤上散在数个类似水疱，部分破溃、结痂。见图1。

实验室检查：血常规嗜酸性粒细胞0.51×109/L（参考值0.05×109/L ～0.50×109/L），嗜酸性粒细胞比例0.075（0.005 ～0.05）。臀间沟部皮损组织病理检查：棘层增生肥厚，部分区域可见表皮下裂隙和水疱，局灶性真皮浅层水肿，伴嗜酸性粒细胞浸润，真皮浅层血管周围可见淋巴细胞为主的浸润（图2）。于中国医学科学院皮肤病医院行臀间沟增殖性斑块周围皮肤直接免疫荧光检查，IgG、C3沿基底膜带线状沉积，IgM 真皮簇状小体阳性，IgA阴性；盐裂皮肤间接免疫荧光示，IgG、C3沉积在表皮侧（图3）。于上海瑞金医院行酶联免疫吸附试验（北京博尔迈生物技术有限公司）检测血清抗体：BP180 抗体26.92 U/ml（参考值＜9 U/ml，下同），BP230 抗体68.17 U/ml（＜9 U/ml），桥粒芯蛋白1 抗体1.4 U/ml（＜20 U/ml），桥粒芯蛋白3抗体1.5 U/ml（＜20 U/ml）。

诊断：增殖型类天疱疮。

图2 臀间沟部皮损组织病理 2A：表皮下水疱（HE×40）；2B：真皮浅层血管周围可见淋巴细胞为主的浸润（HE×100） 图3 臀间沟增殖性斑块周围皮肤盐裂间接免疫荧光检查 IgG沉积在表皮侧（×100）

治疗：予口服甲泼尼龙40 mg/d，外用卤米松软膏、0.03%他克莫司软膏各2 次/d。大疱处抽吸疱液，保留原有疱壁，破溃处外用金霉素眼膏2 次/d。2 周后无新发水疱，复查血嗜酸性粒细胞恢复正常，甲泼尼龙剂量每周减4 mg，3 周后原有水疱全部干瘪结痂，1 个月后腹股沟、外阴及臀间沟增生性斑块变平变薄，甲泼尼龙继续减量，每月减4 mg，2 个月后皮疹消退，仅残留色素沉着，甲泼尼龙继续每月减4 mg，6个月后仅见色素沉着。

讨 论

增殖型类天疱疮属于大疱性类天疱疮的一种少见类型，因同时具备增殖性斑块及大疱性类天疱疮的特点而得名，自1979 年首次报道以来［1］，目前可检索到12例，多为老年人，其区别于一般大疱性类天疱疮的特点为增殖性皮疹，主要表现为间擦部位的增生性斑块，组织病理上表现为表皮增生，增殖性斑块基本局限于腹股沟、外阴、腋下、脐部等皮肤皱褶部位，3 例也可见于非间擦部位如额部、眼睑、眶周、唇部、口周、手足［2-4］。增殖性斑块在病程中开始出现的时间不明确，仅2例描述了增殖性病变发生的时间，1 例于泛发性水疱2 个月后出现腹股沟等部位增殖［3］，1 例瘙痒性结节5 个月内逐渐增大［5］。4 例无明显水疱和/或脓疱［5-8］，6 例黏膜受累［4］，5 例血清嗜酸性粒细胞比例升高［4］，1 例伴阿尔茨海默病［8］，2例伴炎症性肠病［1-2］。所有患者组织病理均表现为表皮增生及大疱性类天疱疮的特点，除1例同时合并增殖型天疱疮的患者［5］，其余患者均无棘刺松解。所有患者直接免疫荧光均可见在基底膜带有IgG 线状沉积，符合大疱性类天疱疮，8 例间接免疫荧光符合大疱性类天疱疮的表现，仅4 例患者的诊断结合了血清学Bp230 和/或Bp180、IgG 抗体检测［5，8-10］，3 例通过电镜或免疫电镜检测辅助诊断［3，7，11］。本病对糖皮质激素治疗敏感，既往患者采用糖皮质激素和/或抗生素治疗后，多数可缓解。

本例患者腹股沟、外阴、臀间沟可见增殖性斑块，伴紧张性水疱，腋下及小腿可见散在紧张性水疱，尼氏征均阴性；皮损组织病理可见表皮增生、棘层增生肥厚等增生表现；免疫荧光、血清特异性抗体等检查符合大疱型类天疱疮的特点。结合患者的临床表现、组织病理、免疫荧光、血清特异性抗体等检查，诊断为增殖型类天疱疮。

间擦部位出现增殖性改变是本例最主要的临床特征。增殖型类天疱疮皮疹好发部位与增殖型天疱疮类似，通常发生在间擦部位如腹股沟、腋下等，这些部位局部温暖潮湿、多汗，容易摩擦、机械搔抓，有利于真菌、细菌定植。有学者［12］认为，累及间擦部位及严重的细菌定植及长期的原发性大疱性皮肤损害可能是增殖型天疱疮增殖的因素。另外，增殖型天疱疮患者表皮生长因子受体和转化生长因子α 的过表达在表皮增生的调节机制中起重要的作用，这可能同样是增殖型类天疱疮表皮增生的原因［3］。既往报道的增殖型类天疱疮患者并未发现明确的细菌或真菌等感染，部分患者增殖性皮损不光局限于间擦部位［2-4］。本例患者患阿尔茨海默病，长期卧床，增殖的原因可能与局部温暖潮湿、摩擦等有关，可排除机械搔抓的因素，发生增殖的具体原因还需进一步研究。

增殖型类天疱疮具有大疱性类天疱疮的一般特点，初起前驱表现亦可能表现为湿疹样等皮疹［13-14］。本例患者红斑持续6 个月、增生性斑块持续4 个月之后才出现水疱，误诊时间长，主要原因是早期病变不典型。针对增殖的表现需考虑与一些其他增殖型皮肤病如增殖型天疱疮［15］、家族性慢性良性天疱疮［16-17］相鉴别。

增殖型类天疱疮的治疗原则按照大疱性类天疱疮处理［18］，多数患者预后良好。本例患者经口服糖皮质激素联合外用他克莫司软膏后皮疹得到明显控制。

增殖型类天疱疮罕见，对于伴神经系统病变、外周血嗜酸性粒细胞增高、间擦部位出现增生性皮疹的老年患者，不管有无水疱出现，提示考虑到增殖型类天疱疮的可能，及早行组织病理、血清学特异性抗体或免疫病理检查。

志谢上海交通大学医学院附属瑞金医院潘萌教授、中国医学科学院皮肤病医院冯素英教授

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