舒缓疗护对晚期癌症患者干预效果的Meta分析

寇玉珠 杨朝霞 张爱华

1.山东第一医科大学(山东省医学科学院)护理学院，山东 泰安 271016； 2. 山东第一医科大学第二附属医院，山东 泰安 271000

舒缓疗护是指对根治性治疗无反应的患者进行的积极的整体的关怀照顾，它是整体护理的一部分[1]。通常，无法治愈的癌症往往对患者的身体和心理都造成了不利的影响[2]。在我国，晚期癌症的发病率呈逐年上升的趋势，而舒缓疗护作为一种新型的照顾服务，为晚期癌症患者提供了一种更为人性化、科学性的护理方式[2-3]，在缓解患者疼痛以及应对不良反应等方面取得了较为满意的效果[4]。目前，舒缓疗护在晚期癌症患者中的应用逐渐增多，但是缺乏相关科学的系统评价或Meta分析结果。本研究通过Meta分析探求舒缓疗护对晚期癌症患者的干预效果，旨在为临床实践提供循证护理证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

检索中文、英文公开发表的随机对照试验，检索时限从建库至2019年6月，中文关键词“舒缓疗护(或临终关怀或安宁疗护)并含晚期癌症”，在中国知网(CKNI)、中国生物医学文献数据库(SinoMed)、万方、维普中检索。英文关键词“palliative care (or hospice care or terminal care)AND advanced cancer”，在PubMed、Cochrane图书馆、Web of Science、EBSCO数据库中检索。同时进行必要的手工检索作为补充。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1研究类型 所有研究中有关舒缓疗护对晚期癌症患者干预效果的随机对照试验(RCT)，限定为中文与英文文献。

1.2.2研究对象 患者年满18岁以上；经过病理活检或影像学等检查诊断是晚期癌症患者且生存期超过3个月，不论患者的国籍、种族、性别，但须剔除合并其他严重器质性疾病，过去或现在有精神病史或神志不清、无法进行语言交流者或无法进行随访者，拒绝此研究的晚期癌症患者。

1.2.3干预措施 对照组实施常规护理工作，如对患者进行全面的健康教育、提供日常生活的指导、根据评估结果遵医嘱按三级止痛原则给予镇痛药等。干预组除进行常规护理外，还要制定舒缓疗护计划，对患者信息进行采集了解基本情况，使其能够参与共同决策以及提供心理支持和人文关怀，主要包括社会心理评估、情绪管理、社会支持系统、制定预立医疗计划、灵性护理、死亡教育、哀伤辅导等。

1.2.4结局指标 ①生活质量：相关量表有标准健康状况调查简表(SF-36)、Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Palliative Care scale (FACIT-Pal)(慢性病治疗功能评估-姑息治疗量表)、EORTC生命质量测定量表；②疼痛：相关量表有视觉模拟量表(VAS)；③症状强度：相关量表有埃德蒙顿症状评估量表(EASA)；④护理满意度：相关量表有FAMCARE-P16；⑤焦虑：相关量表有焦虑自评量表(SAS)；⑥其他:疲劳、康复评估、生存率、住院天数等。

1.3 文献质量评价

由2名评价员按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 5.1.0的质量评价标准对所纳入的每篇文献独立进行质量评价，其内容包括：①随机序列的产生；②随机方案的分配隐藏；③研究对象及干预者实施盲法；④结果测评者实施盲法；⑤失访情况；⑥选择性报告研究结果的可能性；⑦其他方面的偏倚来源。完全满足上述标准为A级(低度偏倚)，部分满足上述标准为B级(中度偏倚)，完全不满足上述标准为C级(高度偏倚)。

1.4 资料提取

由2名评价员按照纳入标准分别进行文献筛选，然后交叉核对，如有分歧交由第3人裁定。对符合纳入与排除标准的文献进行提取。①初筛：阅读题目和摘要，排除不符合纳入标准的文献；②阅读全文：对符合初筛标准的文献进行进一步全文阅读分析，确定所选出的文献是否合格；③与文献作者联系：若文献中提供的信息不全面无法进行确定，或有疑问、有分歧的文献，应与作者联系获得有关的详细、准确信息后再决定取舍。

1.5 资料分析

采用Cochrane 协作网提供的RevMan5.3 软件做 Meta 分析。首先进行异质性检验，通过RevMan5.3对所纳入的文献资料进行统计分析。以χ2检验来确定各研究间是否存在异质性，若P>0.1，I2≤50%，表明各研究间异质性无统计学意义,选用固定效应模型做 Meta 分析，若P<0.1，I2>50%，表明各研究间有显著统计学异质性，采用亚组分析或Meta回归分析异质性来源，对数据进行合并时选用随机效应模型进行分析。若P<0.1且无法判断异质性的来源则采用描述性分析。本研究结局评价指标均为连续性变量，采用均方差或加权均方差表示，同时用95%的置信区间(CI)表示。

2 结 果

2.1 文献检索结果

(1)文献筛选。初检相关文献1 566篇，剔除重复文献496篇，阅读文题和摘要后，初步粗筛得到文献144篇，进一步阅读全文，排除非相关随机对照试验或非研究晚期癌症或非舒缓疗护的文献，最终纳入14个设计良好的RCT，其中中文文献3篇，英文文献11篇，共计2 356例患者。文献筛选过程及结果见图1。纳入研究的基本特征见表1[5-7]。(2)纳入文献质量见表2。采用Cochrane图书馆5.1.0的标准，由2名研究者对纳入的14篇文献单独进行质量评价及分级。14篇文献中，3篇文献质量为A级，11篇文献质量为B级。

表1 纳入研究的一般特征

表2 纳入研究的质量评价

图1 文献纳入一般流程

2.2 Meta分析结果

2.2.1舒缓疗护对晚期癌症患者生活质量的干预效果 纳入的14篇文献中有10篇[2，8-13,26-28]随机对照实验用恶性肿瘤患者生活质量的测评工具作为舒缓疗护效果的评价指标，其中英文文献7篇，中文文献3篇，采用RevMan5.3对文献资料进行异质性检验后，采用亚组分析(图2)。结果显示，舒缓疗护组晚期癌症患者生活质量水平高于常规护理组，差异有统计学意义[MD=8.48，95%CI(4.96，12.00)，P<0.000 01]。

图2 舒缓疗护干预组与对照组患者生活质量比较

2.2.2舒缓疗护对晚期癌症患者疼痛程度的干预效果 纳入的14篇文献中有6篇[8，11-12，23，28-29]随机对照试验运用视觉模拟量表(VAS)作为舒缓疗护效果的评价指标，其中英文文献3篇，中文文献3篇，采用RevMan5.3对文献资料进行异质性分析后，采用随机效应模型分析(图3)。结果显示，接受了舒缓疗护的晚期癌症患者的疼痛得分较干预前明显下降，差异有统计学意义[MD=-1.72，95%CI(-2.52，-0.92)，P<0.000 01]。由于纳入研究没有避免种族差异，合并结果可信度可能受到一定影响，仍需进一步完善研究设计的合理性。另外，其他相关因素(年龄、性别、样本量大小)也可能影响异质性。

图3 舒缓疗护干预组与对照组疼痛程度比较

2.2.3舒缓疗护对晚期癌症症状程度的干预效果 纳入的14篇文献中有4篇[9-10，24，29]随机对照实验运用埃德蒙顿症状评估量表(EASA)作为舒缓疗护效果的评价指标，其中英文文献4篇，采用RevMan5.3对文献资料进行异质性分析后，采用固定效应模型分析。结果显示，舒缓疗护能有效降低晚期癌症患者的症状程度，从而提高患者的生活质量，同对照组比较，差异有统计学意义[MD=-1.06，95%CI(-1.89，-0.22)，P=0.01]。见图4。

2.2.4舒缓疗护对晚期癌症患者护理满意度的干预效果 纳入的14篇文献中有2篇[9，11]随机对照实验运用FAMCARE-P16作为护理满意度效果的评价指标，其中英文文献1篇，中文文献1篇，采用RevMan5.3对文献资料进行异质性分析后，采用随机效应模型分析(图5)。结果显示，舒缓疗护能够提高晚期癌症患者的护理满意度，同对照组比较，差异有统计学意义[MD=8.57，95%CI(3.60，13.55)，P=0.000 7]。

图5 舒缓疗护干预组与对照组护理满意度效果比较

2.2.5舒缓疗护对晚期癌症患者焦虑情绪的干预效果 纳入的14篇文献中有2篇[10，28]随机对照实验评价了舒缓疗护对晚期癌症患者焦虑情绪的干预效果，其中英文文献2篇，采用RevMan5.3对文献资料进行异质性分析后，采用随机效应模型分析。结果显示，舒缓疗护晚期癌症患者的焦虑与常规护理组比较，差异没有统计学意义[MD=-3.91，95%CI(-10.75，2.92)，P=0.26]。见图6。

2.3 敏感性分析

将结局指标为生活质量、疼痛、护理满意度、症状强度及焦虑的研究逐个剔除后进行敏感性分析，结果显示合并效应量结果未见明显改变。因此，Meta分析结果基本稳定。

3 讨 论

3.1 舒缓疗护可以提高晚期癌症患者的生活质量

生活质量是指患者生理、心理、生活、社会等方面所处的状态和内心感受的整体概括[2]。晚期癌症患者在生理上存在呼吸困难、食欲减退、失眠、恶心、呕吐、疼痛等症状;在心理上,常会表现焦虑、恐惧、抑郁、消沉、失望等负性情绪。研究表明，与对照组相比，舒缓疗护可以改善晚期癌症患者的焦虑情绪，减少患者癌痛程度，从而提高终末期的生活质量[14]。Monterosso 等[15]的研究综合了护士主导的舒缓疗护模型的结果，并对患者生活质量证据进行了荟萃分析，表明护士主导的舒缓疗护方式对某些领域的癌症幸存者有益。

3.2 舒缓疗护能够有效缓解晚期癌症的症状强度，提高护理满意度

埃德蒙顿症状评估量表(The Edmonton Symptom Assessment Scale，EASA)是1991年由Bruera等开发，主要针对接受舒缓疗护、临终关怀服务的晚期肿瘤病人[11]。此量表Cronbach's α为0.79，具有良好的信效度，可用于临床研究。本研究显示舒缓疗护能有效降低晚期癌症患者主要症状的严重程度、发生频率，指导患者自我识别症状，促进其主动寻求医疗救助，及时进行药物干预或心理疏导，进而有效降低患者的疾病症状，提高护理满意度。Ben-Arye[16]进行的综合医学CIM(其中CIM作为姑息/支持治疗的一部分)计划研究中表明CIM计划可能有助于降低乳腺癌和妇科癌症患者的疲劳、抑郁和健康受损的严重程度，缓解症状强度。

3.3 寻求舒缓疗护的最佳干预手段

在国外，2012年美国临床肿瘤学会(ASCO)提出对于所有被诊断为癌症的患者都将舒缓疗护纳入标准肿瘤治疗的临床意见(PCO)[17]。而且许多国外医院将患有癌症的住院患者和门诊患者在疾病早期就接受专门的姑息治疗服务，同时接受积极治疗，从而大大提高了早期或者晚期癌症患者的生存时限与生活质量。其内容主要有尊严护理干预[18]、社会心理评估、情绪管理、社会支持系统、制定预立医疗计划、灵性护理、死亡教育、哀伤辅导等。而我国舒缓疗护事业还处于初级阶段[19]，我国护理人员普遍存在对舒缓疗护的认知水平整体偏低、认知范围比较局限、认知水平差异较大等问题。近年来，我国护理人员对于舒缓疗护的研究逐渐深入，应用领域不断拓展，研究场所逐渐由医院延伸到了社区和养老机构，特别是舒缓疗护病房作为临终关怀的重要提供方式之一[20]开始应用，而对于如何更好地推广舒缓疗护和哪种护理干预最适合我国现阶段国情，最能取得良好效果，最节约医疗资源和成本，还缺乏足够的认识和研究。因此，我们还需要寻找每个疾病最优的舒缓疗护手段，进而制定标准化的护理措施[7]。

3.4 研究的局限性及对今后的启示

本次研究可能存在以下局限性：①所纳入的研究指标存在差异性，因此在对指标进行合并分析时一些指标无法纳入，导致本研究在不同指标上纳入的研究数量较少；②部分所纳入研究的干预时间不详且有所不同，可能会影响研究的可靠性；③部分纳入研究的方法学质量较差和样本量较小，如尽管写的是“随机”，但随机序列如何产生、有无分配隐藏等内容没有作详细阐述，不能确定它是否真正遵循随机对照实验的研究方法。启示：①建立晚期癌症患者标准化的舒缓疗护方案。建议在今后的研究中进行多中心、大样本、高质量的随机对照实验，寻找最优护理方案，制定标准化护理流程。②多数人对舒缓疗护的理论认知仍有较大欠缺，需要有效的宣传及教育来推广正确的理念，以更好的指导舒缓疗护的开展。

本Meta分析表明，舒缓疗护能够减轻患者主要症状的严重程度，缓解患者疼痛，提高患者的生活质量及护理满意度。目前已有研究提出，在舒缓疗护计划中增加体育锻炼，检测体重指数(BMI)或其他相关指数，可以有效缓解癌症患者治疗后产生的心理症状及生理指标异常(如性功能障碍)[21]。医护人员应根据患者不同情况，采用不同量表，制定个体化随访方案和实施计划[22，25]。但本研究并未涉及到生理机能结局指标，从而未提供相关循证证据，建议将此类研究作为今后研究的重点及热点。