三部开窍利咽针刺法配合辨证取穴治疗中风后吞咽困难的临床研究

吞咽困难是中风后假性延髓性麻痹的主要症状，是中风的主要合并症之一。目前认为本病属于中医学“喑痱”“类噎膈”等疾病范畴。经研究显示，脑卒中急性期清醒病人吞咽困难的发生率为64%～90%[1]。吞咽困难增加误吸的危险性，可造成肺部感染，脱水，甚至营养不良。感染及营养不良将延长急性期卒中病人的病程，增加死亡率[2]。同时，吞咽困难还会使病人出现抑郁、恐惧、焦虑等不良心理，从而使病人丧失战胜疾病的信心，影响进一步康复治疗。中西医对该病已经进行了大量的研究。现代医学尚没有针对性的西药治疗方法，主要有康复训练和仪器康复，如作业训练治疗、物理电刺激疗法、冰棒刺激咽部等，尽管进行了大量的研究，目前仍缺乏客观有效的治疗手段。中医学方面，针刺治疗效果确切，是目前最有前景的治疗方法。为探索针刺领域新的取穴方法和治疗思维，进而提高疗效。本课题组进行了相关的研究工作，现将研究成果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年8月—2019年8月于秦皇岛市中医医院脑病科门诊及住院治疗的缺血性中风吞咽困难(假性延髓性麻痹)病人83例，符合中风病及假性延髓性麻痹的中西医诊断标准，符合科研设计条件的病人。随机分成治疗组(42例)和对照组(41例)。两组在病情程度、年龄、性别方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较(±s)

注：两组各项比较，P>0.05。

1.1.1 诊断标准 ①国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》[3]；②中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中标准。

1.1.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准，经头颅CT或核磁共振(MRI)证实为缺血性脑血管病，病灶为双侧；②年龄40～80岁，性别不限；③无意识障碍，能交流及配合治疗；④洼田饮水试验评价Ⅲ级以上；⑤无针刺禁忌证。

1.1.3 排除标准 ①合并认知障碍、精神障碍、感觉性失语及其他因素不能配合检查和治疗者；②合并严重心、肝、肾疾病者。

1.2 治疗方法 基础治疗：依据中国脑血管病防治指南原则，两组病人均给予规范的内科药物治疗。两组均采取常规中风病相关针刺治疗，如百会、印堂、风池(双)、完骨(双)、天柱(双)、肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阴陵泉等。

1.2.1 治疗组 在上述治疗基础上，加用三部开窍利咽针刺法配合辨证取穴治疗。

主穴：舌体、海泉、咽后壁、上廉泉、上夹廉泉。

操作方法：先嘱病人张口，以苍龙摆尾手法点刺舌面；再以灵龟探穴手法点刺舌尖；再嘱病人抬高舌体，暴露舌下，避开舌系带，先以金雀拾米手法点刺舌下；再以白蛇吐信手法将针沿海泉穴向舌根方向快速刺入0.5～1.0寸，此穴不施手法，不留针；再刺咽后壁，嘱病人张口，轻轻按压舌根，暴露咽部，用4寸芒针点刺咽后壁，左右各3下，以诱发呛咳或咽喉肌肉运动为佳；后刺上廉泉，针尖向舌根方向斜刺1.0～1.5寸，捻转泻法，以针感传至咽喉部为佳；最后刺双侧上夹廉泉，方法与上廉泉相同。上廉泉、上夹廉泉均留针30 min。

辨证取穴：风火上扰者加太冲、太溪等；风痰瘀阻者加丰隆、阳陵泉等；痰热腑实者加大椎、丰隆等；阴虚风动者加太溪、三阴交等；气虚血瘀者加气海、血海等。依虚实以补泻，留针30 min。每日施针1次，7 d为1疗程，共观察2个疗程。

临床病例观察人员均选取具有5年以上针刺临床经验医师，并进行相关培训，要求针刺手法、量度、效度基本一致。

1.2.2 对照组 采取与治疗组相同的基础治疗。疗程与治疗组相同。

1.3 疗效评价与观察指标 分别于治疗前及治疗2周后由同一位经过专门培训的医生评定洼田饮水试验、吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)、改良的Barthel量表(MBI)等。

1.3.1 吞咽功能评价 采用洼田氏饮水试验，病人端坐位，饮下30 mL温开水，观察所需时间及呛咳情况。Ⅰ级为能顺利1次咽下；Ⅱ级为分2次以上，能不呛咽下；Ⅲ级为能1次咽下，但有呛咳；Ⅳ级为分2次以上咽下也有呛咳；Ⅴ级为全量咽下困难，频频呛咳[4]。痊愈：摄食、吞咽能力正常，饮水无呛咳，洼田饮水试验达Ⅰ级；显效：能基本上经口进食，饮水偶有呛咳，洼田饮水试验达Ⅱ级或治疗后提高3级；有效：能部分经口进食，饮水呛咳，需静脉补充营养，洼田饮水试验达Ⅲ级，或治疗后提高2级；无效：治疗后病情无明显变化，洼田饮水试验达Ⅳ级或以上，或治疗前后洼田饮水试验评级无变化。

1.3.2 生活质量评价 ①通过SWAL-QOL评分对病人生活质量进行评价[4]，该量表由11个维度(社会交往、睡眠、疲劳、心理健康、语言交流、心理负担、进食时间等)共计44个条目构成，每个条目采取5级评分法(1～5分)进行评价，得分越高表示病人生活质量越好。②运用MBI对病人日常生活能力进行评估。

1.3.3 不良情况观察 包括误吸、肺部感染、营养不良、低蛋白血症等。

2 结 果

2.1 两组洼田饮水试验疗效 治疗后两组洼田饮水试验评价均有效，治疗组总有效率为95.24%，显效率为69.05%，对照组总有效率78.05%，显效率36.59%。治疗组总有效率、显效率均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组洼田饮水试验疗效评价 单位：例(%)

与对照组比较，①P<0.05。

2.2 两组治疗前后SWAL-QOL、MBI评分比较 两组治疗前SWAL-QOL及MBI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗前后SWAL-QOL、MBI评分组内比较差异具有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后SWAL-QOL、MBI评分组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗组在改善SWAL-QOL、MBI评分方面均优于对照组。详见表3。

表3 两组治疗前后SWAL-QOL、MBI评分比较(±s) 单位：分

与本组治疗前比较，①P<0.05：与对照组治疗后比较，②P<0.05。

2.3 安全性观察 治疗过程中两组病人均无不良事件发生。

3 讨 论

假性延髓性麻痹是由于双侧大脑皮层或皮质脑干束损伤，导致上运动神经元性舌咽、迷走和舌下神经瘫痪，临床表现为吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍等[5]。吞咽困难是假性延髓性麻痹的主要表现。中医学医籍中早有记载，清·沈金鳌在《杂病源流犀烛·中风源流》云：“中脏者，病在里，多滞九窍”，《奇效良方》云：“喑痱之状，舌喑不能语，足废不能用”。综合古今研究认为，本病涉及肝、脾、肾、脑、任督二脉，以肝肾不足、气血亏虚为本，风火相煽、瘀血内停、痰浊阻络为标。风痰瘀血痹阻脑络、舌本，窒塞咽喉，关窍不利，神机失用，而发为本病，治疗以调整脏腑虚实治其本，化痰熄风通络治其标。

假性延髓性麻痹所致舌咽部肌肉运动障碍，局部康复以恢复舌咽部肌肉功能为治疗的主要环节。但是，因为舌咽部解剖结构特殊，治疗面临的主要困难是病人很难如肢体功能锻炼一样去主动进行舌咽部功能锻炼，即使在康复师的指导下进行训练，对于大部分病人，尤其是病情严重者，取得依从性较高的功能锻炼也十分困难，因此，本病为中风合并症治疗的难点。而针刺局部穴位，病人会不自主地出现舌部躲避运动，或者因为疼痛等针感而出现反复的舌体运动，针感同样可以诱发咽腭弓和咽喉部肌肉的不自主运动。这种近似于强迫病人进行舌咽部肌肉锻炼与强迫四肢进行功能训练或空咽训练的原理是一致的，这种训练对不能主动配合训练的病人更有实际意义，更具有实际操作的可行性。同时，针刺舌咽部穴位，可以从经络神经方面促进神经反射弧的重新建立，促进大脑对舌咽神经支配的恢复。针刺治疗与现代康复治疗相比较，最大的优势在于对病人配合度的依赖程度降低，针刺可以使病人被动接受治疗性的良性刺激，从而诱发神经肌肉的主动康复性运动和锻炼。

三部开窍利咽针刺法选穴精炼，特色鲜明，体现了循经取穴与局部取穴的整体辨证思维。针刺手法精准，其中舌部刺法为全国名中医武连仲教授所创制，临床疗效确切；同时，其他局部取穴及辨证取穴得到国家级名老中医李淑荣主任中医师及河北省名中医张惠利主任中医师的指导。舌针是武连仲教授治神针法的独特组穴，是依据中医理论，利用舌的器官特性及五脏六腑的经络联系，针刺舌部以达到调理脏腑经络气血、治疗疾病的一种针刺方法，治疗中风失语和吞咽困难疗效确切[6]，具有疏通经络、调整气血、开窍启闭之功效，可以使舌体得到气血濡养，增强舌的功能活动。上廉泉出于《新医疗法手册》，为经外奇穴，又名舌本，为任脉经气所发，是任脉与阴维脉交会之处，布有舌动脉、静脉及舌神经、舌下神经分支。针刺该穴具有利咽舒筋活络的功效，主治舌强语蹇，各种舌下神经瘫痪等。海泉穴出于《针灸大全》，为经外奇穴，在口内舌下系带中点处，具有活络开窍的功效，主治喉痹、舌缓不收等症。三部者，舌体、舌下、咽喉也，具有调节脏腑、疏通经络、化痰逐瘀的作用，可以开舌窍、利咽喉，能够明显改善病人的吞咽功能，减轻饮水呛咳。

三部开窍利咽针刺法是以局部取穴为主，直接针对中风后吞咽困难的病位，虽含有循经取穴之理，但仍以治标为主。而辨证取穴，虽有化痰、熄风、泻火等治邪之分，但仍不失为周身脏腑整体调整之法，与局部取穴相比仍属治本之道。此两种取穴法标本兼治，相辅相成，体现了整体观念和辨证论治的中医思维精华。本治疗方法重点在局部取穴治疗，配合辨证取穴，完全符合中风后吞咽困难的病位临床特点，能够在临床中收到满意疗效。