电针联合康复训练治疗脑卒中后肩手综合征的Meta分析

肩-手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)作为脑卒中后常见并发症之一，属于反射性交感神经营养不良综合征的范畴[1]。SHS一般发生于脑卒中后2 d至7个月，大多数发生在3～16周，以偏瘫患侧肩胛周围进行性疼痛、关节活动受限、手水肿和疼痛、皮肤温度升高、肿胀消除后肌肉萎缩，甚至挛缩为主要症状，严重影响病人上肢各项功能及日常独立生活能力。脑卒中后肩手综合征的发病率为12.5%～70.0%[2]。其发病机制尚未完全阐明，可能与交感神经有关；亦可能是局部炎症反应过度的结果，治疗方面至今没有特异性方法。目前，常用的措施有药物治疗、物理及康复治疗、中药及针灸治疗、封闭疗法、神经阻滞及神经切除术等，其中采用电针联合康复疗法具有独特的优势，现已广泛用于临床治疗SHS。

电针是在传统针刺疗法上发展起来的，具有疏通经络气血、改善肢体神经功能、促进康复的作用，且因电刺激加强了对穴区的刺激，电针在镇痛方面较普通针刺具有明显优势，并通过抑制交感神经亢进活动，促进中风后肩手综合征局部炎症物质的吸收[3]。电针可以保持长时间的治疗作用，并依照病情采用不同的频率与波形(疎密波、连续波与断续波)，从而达到缓解肩手局部疼痛的目的。康复训练能增强SHS病人的整个大脑皮质功能，促进大脑皮质功能重组和代偿，使其恢复正常的运动模式[4]。陈祥芳等[5]通过康复训练治疗SHS，指出主动运动和被动运动等康复训练能解除或减轻粘连，增加肩关节稳定性及肢体感觉输入，并促进血液回流，改善组织代谢和预防肌肉痉挛。

目前，国内外有关针刺结合康复治疗脑卒中后肩手综合征的临床研究已有较多报道，本研究通过收集近些年来国内外公开发表的电针联合康复训练治疗SHS的临床随机对照试验(RCT)进行Meta分析，比较电针联合康复训练与单独使用康复训练治疗脑卒中SHS的有效性，为今后临床治疗SHS提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 ①有明确诊断标准，第一诊断为脑卒中，诊断标准参考1995年全国第四届脑血管病学术会议诊断标准[6]；肩手综合征诊断依据1996年中国康复研究中心制定的标准[7]、Kozin标准[8]。病人年龄、性别、病情、种族、地域等不限。②涉及RCT及半随机对照试验(CCT)，无论其是否采用盲法进行处理，文献中采用语种为中文或英文。③干预措施：试验组采用电针联合康复训练治疗，其中电针选穴、留针时间及疗程不限和剂量不限；对照组采用单纯康复训练治疗。④观察指标：总有效率、简化Fugl-meyer上肢运动功能评分量表(FMA)、视觉模拟评分量表(VAS)、改良Barthel指数 (MBI)评分量表。

1.2 文献排除标准 ①不符合上述纳入标准；②综述文献、个案报道或理论研究文献；③非RCT、非临床研究、无对照试验；④无明确诊断；⑤原始文献试验设计不严谨、统计方法不恰当、样本资料交代不清(不全)或同一人群资料的重复研究结果；⑥缺乏较规范的疗效评价标准。

1.3 文献检索策略 在文献资料查找过程中，利用计算机检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普中文期刊服务平台(VIP)、PubMed数据库、万方数据库等，时间为2000年1月-2018年8月。文献语种为中文及英文文献，采用主题词与自由词结合的方式，检索词包括“Electroacupuncture”“Rehabilitation therapy”“shoulder-hand syndrome”“电针”“康复”“肩手综合征”。

1.4 文献筛选及数据的提取 由两名专业评价员对文献资料进行筛选，纳入符合标准的文献资料，相互交叉评价，作为重要资料备用，对于存在分歧的文献经讨论后决定。提取后的资料由第三方再次进行独立核对。用Excel办公软件管理和提取研究资料，资料提取项目包含：①第一作者、文献发表年份、各组病例纳入数、诊断标准、基线水平；②干预和对照措施的方法；③总有效率、FMA评分、VAS评分、 MBI评分；④文献质量评价和研究方法学质量信息。

1.5 文献质量评价 根据Cochrane系统评价手册推荐使用的偏倚风险评价标准和改良Jadad量表评价纳入研究的方法学质量。每篇文献均由两名系统评价员单独进行质量评价，任何不一致的质量评价均需通过讨论达成一致意见。

1.6 统计学处理 采用RevMan 5.3软件对相关数据进行统计学分析。二分类变量为分析指标者采用比值比(OR)及其95%置信区间(CI)表示，分析指标为连续性变量者采用加权均方差(MD)及其95%CI表示。对各项研究进行异质性检验，若不存在异质性或异质性较小(P≥0.1，I2≤50%) ，则采用固定效应模型计算合并效应量；若异质性较大(P<0.1，I2>50%) ，可进行亚组分析或敏感性分析排除可能导致异质性的原因，如仅有统计学异质性则采用随机效应模型合并效应量，否则仅做描述性分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。潜在的发表偏倚用漏斗图表示。

2 结 果

2.1 文献检索结果 按照检索方式，共检索出173篇，删除重复文献，剩余76篇，筛除其中不符合纳入标准的文献，剩余35篇，筛除文献综述、经验总结、理论探讨及个案报道类论文，最终共纳入17篇[9-25]文献，均为中文文献。总计1 234例病人，其中治疗组636例，对照组598例。

2.2 纳入文献基本特征及质量评价 共纳入17篇文献，其中有14篇[9-14，16-18，20-24]报道了总有效率，10篇文献[11-12，14-15，17-18，21-22，24-25]报道了FMA评分，9篇文献[11-12，15，17，19，21-22，24-25]报道了VAS评分，3篇文献[12，19，24]报道了MBI评分。纳入的17篇文献对随机序列的产生、分配隐藏、盲法、撤出与退出方法均描述不清楚，未提及随访情况，经Jadad 改良法评分，得分均<3分，为低质量文献。纳入文献研究对象的一般情况，如性别、年龄、病情等分布比较均衡，组间均衡性较好。纳入研究的基本特征详见表1。

表1 纳入研究文献的基本特征

2.3 Meta分析

2.3.1 总有效率 共有14篇[9-14，16-18，20-24]文献报道了电针联合康复训练组与单纯康复训练组总有效率的比较，共1 062例病人，其中治疗组550例，对照组512例。异质性检验分析显示，14项研究异质性较小(P=0.23，I2=20%)，采用固定效应模型合并分析。Meta分析结果显示，电针联合康复训练治疗SHS的总有效率高于单纯应用康复训练。差异有统计学意义[RR=1.20，95%CI(1.14，1.26)，P<0.000 01]。详见图1。

图1 两组SHS病人总有效率Meta分析森林图

2.3.2 FMA评分 共10篇[11-12，14-15，17-18，21-22，24-25]文献报道了FMA评分，总计658例病人，其中治疗组329例，对照组329例。异质性检验分析研究异质性较大(I2=92%)，采用随机效应模型合并分析。Meta分析结果显示电针联合康复训练治疗SHS对改善上肢运动功能的效果优于康复组，差异有统计学意义[MD=8.00，95%CI(5.42，10.59)，P<0.000 01]。详见图2。

图2 两组SHS病人FMA评分的Meta分析森林图

2.3.3 VAS评分 共9篇[11-12，15，17，19，21-22，24-25]文献报道了VAS评分，总计592例病人，其中治疗组290例，对照组302例。因各研究异质性较大(P<0.01，I2=81%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，电针联合康复训练治疗SHS对改善疼痛的效果优于康复组，差异有统计学意义[MD=-2.02，95%CI(-2.74，-1.31)，P<0.000 01]。详见图3。

图3 两组SHS病人VAS评分的Meta分析森林图

2.3.4 MBI评分 共3篇[12，19，24]文献报道了MBI评分，因各研究异质性较大(P=0.03，I2=72%)，采用随机效应模型。Meta分析结果显示，电针联合康复训练治疗SHS对改善MBI评分的效果优于康复组，差异有统计学意义[MD=10.84，95%CI(4.78，16.89)，P=0.000 5]。详见图4。

图4 两组SHS病人MBI评分的Meta分析森林图

2.3.5 发表偏倚分析 选取总有效率为指标绘制倒漏斗图，漏斗图分布基本对称，表明存在发表偏倚的可能性较小。详见图5。

图5 总有效率发表偏倚倒漏斗图

3 讨 论

目前治疗SHS尚无特效疗法，治疗的主要目的是改善关节运动功能、缓解疼痛和防止关节变形，甚至挛缩，提高病人的生活质量。本病属中医学“痹症”范畴，由于气血周流不畅而“血停为瘀，湿凝为痰”。电针能疏通肩及手部经络气血，减轻疼痛反应、调节患肢血流，从而通过神经反馈到皮质血管运动中枢，发挥良性调节作用。有研究表明，电针的作用机制可能是通过，电针刺激神经传递信号至脊索和大脑，促进神经递质和神经激素的释放，从而产生一定的治疗效果[26]。病人患侧上肢肌肉收缩无力，上肢静脉回流受阻，导致局部水肿、疼痛等症状。通过电针刺激穴位，对感觉和运动神经有兴奋效应，能引起肌肉收缩，促进患肢气血循环并提高肌肉韧带的张力，且由于局部肌肉进行强有力的节律舒缩，使得血管扩张，促进血液循环，从而提高体液回流的泵机制效能，在上肢肿胀的改善方面独具优势[27]。

本Meta分析共纳入17篇随机对照试验，考察的结局指标包括总有效率、FMA评分、VAS评分、MBI评分。结果表明：电针联合康复训练治疗SHS疗效较优，在总有效率、改善上肢运动功能、缓解疼痛，改善MBI评分方面均优于单纯康复训练。然而由于本Meta分析纳入的研究文献质量均较低， 应结合下列因素综合考虑结果：①在文献检索方面可能会有遗漏情况，对Meta分析结果造成一定影响；②纳入文献未说明具体的随机分配方法，所有研究均未提及盲法及处理方法，缺少对随访、脱失病例的阐述；③存在发表偏倚的可能，漏掉阴性结果的研究而得出虚假的阳性临床效果；④纳入文献中使用健康评估问卷(HAQ)、手肿胀评分、关节活动度受限评分等为结局指标的文献较少，建议以后的RCT将其纳入结局指标，使结果更全面；⑤纳入研究疗程长短不一，最短疗程为16 d，最长为60 d。

综上所述，电针联合康复训练治疗SHS较单独运用康复训练有一定优势。但由于本研究基于文献数据，所以有必要进行更多高质量的RCT研究加以验证，并在随机方法、盲法、脱失病例及随访方面加强研究。