老年股骨颈骨折髋关节置换术后的护理研究

徐清 崔晓纯 刘梦 张芬芬 孔帅 李丹 曲静 张璐萍

近年来，随着人口老龄化的进展，老年人的比例在逐年上升，由于好多老年患有骨质疏松，故老人走路摔伤或扭伤后出现股骨颈骨折。股骨颈骨折保守治疗风险较大，有专家称股骨颈骨折可能为老人人生中最后一次骨折，很多保守治疗的患者，因坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、深静脉血栓形成而最终失去生命。故目前临床上，对老年股骨颈骨折的患者，若无手术禁忌，建议行人工髋关节置换术。临床护理工作很重要，很多患者因护理不到位而发生了相关的并发症。为了更好的康复，更好的贯彻ERAS康复理念，术前、术后的护理措施至关重要[1-3]，总结我院2015年2月—2019年2月的200例老年股骨颈骨折行人工髋关节置换的护理措施，制定系统、规范、个体化的护理方案，给临床临床护理工作提供一种思路。现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院自2015年2月—2019年2月收治的老年股骨颈骨折并行人工髋关节置换的患者200例，随机分为观察组和对照组，每组100例。观察组男性55例，女性45例，年龄60～85岁，平均年龄（76.2±6.4）岁，其中人工股骨头置换48例，人工全髋关节置换52例。观察组合并高血压病患者28例，合并糖尿病患者29例，合并冠心病患者35例。对照组男性59例，女性41例，年龄61～88岁，平均年龄（77.2±7.2）岁，其中人工股骨头置换54例，人工全髋关节置换46例。观察组合并高血压病患者30例，合并糖尿病患者28例，合并冠心病患者24例。两组患者在年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。排除标准：患者受伤前合并脑血栓，而且遗留患肢屈伸功能障碍。纳入标准：患者年龄≥60岁，诊断股骨颈骨折明确并愿意接受人工髋关节置换术的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 常规护理 （1）饮食指导：多饮水。高血压、冠心病患者嘱低盐低脂饮食，每日盐摄入量不高于5克，避免动物内脏、肥肉及油炸食品。糖尿病患者术前全部行胰岛素治疗，并请营养科根据患者血糖情况、患者饮食习惯等制定个性化的饮食方案。（2）咳嗽训练：由于患者全部为老年患者，受伤后至术后1～3天需要卧床休息，护理不当，可发生坠积性肺炎。故入院后即向患者及家属说明咳嗽训练的目的、意义。边示范边解说，指导患者胸、腹式呼吸及咳嗽训练，指导家属行正确的叩背排痰方法。（3）防压疮护理：老年股骨颈骨折患者由于手术创伤和疼痛的影响，患者翻身的自主性及依从性都较差，同时局部皮肤压力过大，骶尾部是最容易发生压疮的部位，术前及术后防压疮措施尤其重要，入院后即给予气垫床，骶尾部贴压疮贴，床头悬挂翻身卡。做好皮肤护理，保持骶尾部干燥与清洁，做好体位变换，从第1次翻身后，每间隔2小时帮助翻身1次，30°斜侧卧位是最舒适姿势。同时向患者及家属宣教压疮的危害，医患共同努力预防压疮的发生。（4）心理护理：很多老人存在对手术的担心、恐惧，包括手术的成功率、术后疼痛等，耐心的向患者讲解无痛病房的相关情况，同时向患者讲明股骨颈骨折行人工髋关节置换为我院常规手术，手术风险不大，成功率高，并让其与行人工髋关节置换术后患者交流，解除其心理压力。（5）疼痛护理：术后疼痛不但影响患者的情绪，还影响患者的睡眠、饮食及满意度。患者因疼痛不愿意配合康复锻炼，从而影响术后效果。术后采取心理疏导、疼痛教育、音乐疗法、放松疗法、药物干预等护理等综合方式进行干预，以缓解患者疼痛。术后常规静脉泵镇痛，术后24小时是切口疼痛的高峰期，根据患者疼痛评分给予相应的处理，必要时给予追加镇痛药物。同时可协助其变换体位、抬高患肢、促进静脉回流，减轻患肢肿胀所致的疼痛。

1.2.2 专科护理 随着专业的细化，专科护理的重要性在临床护理工作中逐渐体现出来。同时随着ERAS在临床的推广，人工髋关节置换术后的专科护理更显得更加重要，故我们在常规护理的基础上增加了专科护理。（1）预防下肢深静脉血栓形成：下肢深静脉血栓（DVT）形成是人工髋关节置换术后最严重的并发症，如果护理措施不当，将增加患者的死亡率、住院费用、延长住院日、降低患者满意度。为减少该并发症的发生，我们根据患者的情况制定个体化方案，入院后即可指导患者行患肢踝泵、股四头肌等长收缩功能锻炼，嘱患者加强健侧肢体主动活动，同时给予患肢下肢空气压力波治疗仪治疗[4]。患者出院后继续嘱加强患肢踝泵、股四头肌等长收缩功能锻炼，加强健侧肢体主动活动[5]。（2）预防关节脱位：人工髋关节置换术后近期常见的并发症就是人工关节脱位[6-7]，为了减少该并发症的发生，我们制定了以下护理措施。同时与患者家属沟通，做好住院期间及出院后的指导。术后给予两大腿之间夹楔形垫共3个月。与主刀医生沟通，根据术中测量的关节稳定性情况，指导患者行髋关节屈伸功能锻炼，这点至关重要，因为术中关节的稳定性决定了术后髋关节功能锻炼的范围。患者第一次下床活动有护士床边指导，上、下床时嘱先移动健侧肢体，然后再移动患侧肢体，让患者患肢始终保持在外展位。嘱患者3个月内避免以下动作：屈髋大于90度、跷二郎腿、坐矮于50 cm板凳、固定患侧肢体向患侧转身、弯腰拾物、行跪拜礼。

1.3 观察指标

采用Harris法对患者髋关节进行评分，根据评分结果不同，分为优良中差4个等级，优：评分≥90分；良：89分≤评分≥75分；中：74分≤评分≥60分；小于60分为差。

使用我院护理满意度调查表，统计患者对护理状况的满意度（满分为100分，分值越高满意度越高），根据评分高低，将患者满意情况分为十分满意（≥90分）、满意（75 ～ 89分）、一般（60 ～ 74分）、不满意（＜60分）。

1.4 统计学方法

本研究所有实验数据均采用SPSS 23.0软件进行分析，对于符合正态分布的数据，计量资料用（）表示，比较用t检验；计数资料采用χ2检验；当P＜0.05时，认为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者Harris法评分结果见表1，结果显示观察组患者Harris法评分均大于90分，均为优等级，优于对照组患者Harris法评分结果（P＜0.05），差异具有统计学意义。

两组患者满意度调查结果显示观察组患者满意度均≥90分，优于对照组患者满意度（P＜0.05），差异具有统计学意义，详见表2。

所有患者随访6个月，无1例患者发生坠积性肺炎、压疮，观察组无DVT、人工关节脱位等术后并发症发生。对照组发生2例下肢深静脉血栓，5例人工关节脱位。

3 讨论

近几年，人工髋关节置换术的应用越来越广泛，手术具有较高的安全性，临床治疗效果也显著，但股骨颈骨折患者多为老年人，机体免疫能力和恢复能力较差，大多合并基础疾病，如糖尿病、高血压、冠心病甚至心肺功能不全，故股骨颈骨折患者抗风险能力差，心理顾虑多。如果护理不当，很容易出现术后并发症，影响手术效果，给患者带来极大的痛苦。ERAS在髋关节置换中的作用非常大[8-10]，护理工作是其中重要一环。为了减少并发症，从而缩短患者的住院时间、减轻患者负担、增加患者满意度，护理工作至关重要。故为了提高患者的手术耐受性和保证手术顺利进行，手术前对患者基本病情的掌握有利于选择适合患者手术方案。由于老年人对手术成功率的担忧或是对生命的敬畏，术前多有紧张、犹豫或恐惧，故术前的心理护理至关重要，心理护理的主要目的是为了解除消极情绪，提高患者配合度；术前与患者及家属沟通好手术后的护理措施也非常有必要，提前让患者及家属学会翻身、拍背、踝泵功能锻炼、股四头肌等长收缩功能锻炼，这样患者及家属在手术后可即可配合我们的护理，避免术后出现锻炼的延迟[11]。术前向患者讲明髋关节置换术后可能发生的关节脱位、下肢深静脉血栓、假体周围骨折等并发症[12]，讲明预防这些并发症的办法，让患者及家属提前做到心中有数，加强了医患的进一步沟通，减少医患矛盾，提高患者的满意度。手术后促进患者的功能恢复实施基础护理及康复训练也同样重要，手术后对患者实施饮食护理、并发症护理及康复训练，其中康复训练能有效帮助患者肢体功能恢复。

表1 两组患者Harris 法评分结果

表2 两组患者满意度统计结果

总之，老年股骨颈骨折患者行人工髋关节置换术前、术后要有规范、全面系统的护理措施，除了常规的护理措施外，我们必须重视专科护理措施，更加重要的是功能锻炼要循序渐进，同时要与主刀医生沟通制定个体化的护理措施。本研究中对照组病例增加了专科护理，无1例发生人工关节脱位及下肢深静脉血栓形成，患者满意度100%。故在老年股骨颈骨折人工髋关节置换术后患者的专科护理工作很重要。