PFNA治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的手术技巧与疗效分析

阮良峰 陈锦鹏 黄池分 马小珍

作为一种以中老年人为高发群体的常见骨折，股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，系指股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，股骨粗隆间部是老年骨质疏松的主要部位，骨质强度降低，很容易发生骨折[1-2]。骨质疏松性股骨粗隆间骨折的病因可分为内因与外因2种类型，其中，内因为骨质疏松，外因为来自车祸、摔倒等因素的外力作用。目前临床针对这种疾病，主要采取手术治疗方案。为了分析股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）的价值，本研究将73例患者作为研究对象进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院于2016年1月—2019年12月收治的73例骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者为研究对象。随机分成对照组（36例）和观察组（37例）。对照组男20例，女16例，年龄（78.1±6.4）岁。观察组男26例，女11例；平均年龄（79.2±5.3）岁，两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。入选标准：所有患者经X光片检查确诊为股骨粗隆间骨折，且均为单纯闭合新鲜骨折，年龄高于60岁，患者或家属知情同意签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准；排除标准：排除伴有神经、血管损伤患者；髋关节炎、髋臼发育不良患者；严重的心血管、肝肾等疾病患者。

1.2 方法

对照组行常规股骨近端钢板内固定手术治疗，硬膜外麻醉，在患者股骨大粗隆的顶部做一切口，对骨折处进行复位和牵引，骨折处用钢板固定，骨折复位满意后用生理盐水冲洗，将手术切口切口缝合；观察组行牵引床下手法闭合复位PFNA内固定术治疗，观察组具体步骤如下：骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者入院后，给予患者完善相关术前检查，明确诊断后，常规给予患者消肿、牵引、制动等处理，待患者患肢消肿且病情进入稳定期时，行牵引床下手法闭合复位PFNA内固定术治疗。麻醉生效后，患者于牵引床上取仰卧位，于C型臂X线机引导下，保持患肢内收、内旋位，患肢与躯干轴线夹角10°～15°体位，给予粗隆间骨折牵引手法复位，经C臂机检查确认复位效果满意后，常规消毒铺巾，于患者股骨大粗隆顶点尖端上方1 cm处，向近端沿纵向方向作一4 cm切口，逐层分离皮肤及皮下组织至骨面，手指可触及股骨大粗隆顶端。于股骨大粗隆顶端前三分之一稍偏外处，开髓，于C型臂X线机引导下置入导针，以导针为中心，以空心钻头进行扩髓操作，向髓腔内置入PFNA主钉，参照C臂机透视结果调节PFNA主钉深度，直至螺旋刀片置入时充分贴近患者的股骨矩。使用侧方瞄准器，经保护套筒向患者关节面置入股骨颈导针，经测距确定股骨颈导针位于患者关节面下10 mm处。向标记深度位置置入解锁螺旋刀片，并对其进行锁定处理。于正侧位条件下，以C型臂X线机透视PFNA内固定效果，确认效果满意后，置入远端锁定与近端帽钉。冲洗创面，置管引流，逐层缝合伤口。

表 1 两组手术指标（）

表 1 两组手术指标（）

组别 例数 术中出血量（mL） 手术时长（min）对照组 36 216.39±24.18 103.44±12.19观察组 37 114.22±20.09 71.36±11.35 t值 - 19.28 10.73 P值 - ＜0.05 ＜0.05

表 2 两组并发症发生率[例（%）]

1.3 观察项目

术中出血量、手术时长；并发症发生率：包括下肢深静脉血栓、伤口感染、肺部感染等。

1.4 统计学方法

以SPSS 21.0软件为统计工具。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标

见表1。观察组术中出血量、手术时长少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 并发症发生率

见表2。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

在人体解剖结构中，股骨是主要的承重骨骼，当股骨粗隆部位发生骨折后，骨折患者的活动功能及日常生活均将受到明显影响[3]。选择适宜的方法进行治疗是改善骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者预后的关键。常规股骨近端钢板内固定内固定术用于骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者，效果尚可，但并发症不少，影响愈后。

骨质疏松性股骨粗隆间骨折行PFNA治疗时，应重视以下手术操作技巧：（1）牵引床复位放置体位：牵引达到颈干角合适位置；内旋使得髌骨朝天，身体和患肢均向健侧倾斜成角10°～15°，便于术中操作。（2）入钉点的选择。这个入钉点一定是非常准确，在正位像上，是大粗隆顶点，在侧位像上，在大粗隆是中前三分之一。（3）扩髓。假如入钉的区域就是这个骨折区的话，务必要用开髓钻高速慢进，股骨粗隆外侧壁施加顶压技术，则能产生理想的自然入钉的通道。否则，如扩髓钻快速进，会把大粗隆骨折块给挤爆开。（4）尖顶距（TAD）。股骨颈螺旋刀片在正位上，一定平行它的中轴，置于股骨颈中下1/3靠近股骨距位置处；侧位上，一定在中轴上。螺旋刀片尖端在正侧位片上与股骨头纵轴线上顶点的距离之和小于25 mm。（5）髓内钉选择技巧。PFNA中使用的髓内钉主要包含较粗、较细2种规格，其中，较细髓内钉的使用安全性较高，而较粗髓内钉则可充分保障患者骨折部位的力学稳定性。但在使用这类髓内钉进行治疗时，为避免造成骨折延迟愈合，术中应确保各项操作合理，且骨折患者的扩髓较为充分[4-7]。

股骨近端髓内钉固定（PFNA）治疗是一种微创的手术治疗方法[8-10]。与传统动力髋螺钉髓外钢板固定治疗相比，PFNA治疗的优势在于：（1）生物学稳定性良好。骨质疏松性股骨粗隆间骨折行PFNA内固定，力臂较短，且属于中心型固定，充分满足患者的生物力学稳定性要求，能加速患者骨折部位的恢复[11]。相对于不稳定型股骨粗隆间骨折，是一种理想的内固定物。（2）固定确切牢固且降低骨丢失。PFNA的四边形螺旋刀片的使用可保障骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者局部骨质的填压效果，有效降低患者的骨丢失量。可牢固固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转。防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的塌陷、内翻畸形、切出股骨头等并发症[12-13]。（3）安全性高。相对于动力髋螺钉髓外钢板固定治疗而言，股骨近端髓内钉治疗的手术切口较小，患者术中出血量较少[14]。由于股骨粗隆间骨折患者的术后并发症发生率与手术创伤、手术时长息息相关[15-16]，因此，可认为，这种治疗方法可充分保障骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的治疗安全性。

综上所述，股骨近端髓内钉固定（PFNA）治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折，疗效确切，安全性高，并发症少，功能恢复快，尤其是在中老年人骨质疏松性股骨粗隆间骨折的手术治疗中是近年来的主要选择。