分析病案首页中诊断填写存在的问题及措施

尹向娟

病案首页属于整份病案当中的必不可少的部分，其是可以有效表现患者的综合情况，为病案信息最突出和重要的部分，其中诊断属于疾病分类报表的主要内容之一，也是有效表现医院医疗质量的依据。病案首页当中诊断填写的准确度和完整性，和医疗质量有着直接的联系。但是部分临床医师没有有效了解《国际疾病分类》的有关知识，使其在填写病案首页中诊断时，出现了许多的差错，导致病案首页的数据统计出现错误，甚至对编码员对疾病分类编码工作也产生了影响。我院自实施电子病案管理以来，虽取得了一些成效，但是通过研究病案首页填写的情况，分析病案首页中诊断填写存在的问题，确定针对性的处理对策，对提高疾病分类编码工作效率具有重要的作用。现分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择医院2017年7月—2019年9月的1 125份住院病案进行研究，按照主管医师是否进行病历书写规范及《国际疾病分类》有关知识培训进行划分，将其分成两组，进行培训的550份为观察组，没有进行培训的575份是对照组。

1.2 方法

对1 125份病案进行分析，并且按照有关住院病案首页数据填写质量规范的要求，进行确定每份病案首页的情况，了解其存在的问题，最后总结出最突出的问题。

1.3 统计学处理分析

本次实验的数据主要采用统计软件SPSS 20.0进行处理。计数资料采用（%）表示，两组之间的比较，使用χ2检验，P＜0.05，表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 对比病案填写缺陷情况分析

观察组当中存在缺陷的有13例，其比例有2.36%（13/550）；对照组存在缺陷的有71例，其比例有12.35%（71/575）。两组之间差异具有统计学意义（χ2=40.558，P=0.000）。

2.2 病案总缺陷率构成情况分析

在本次选择的病案当中，出现诊断填写缺陷的数量为84份，其比例为7.47%，其中诊断漏诊的比例最高，其比例为47.62%，接着是关诊断分解书写，其比例是25.00%，见表1。

3 讨论

卫生组织对病历使用单一原因探析，在患者具有一种或者两种以上的疾病的时候，需要选择某个主要状况实施分类统计。所以病案首页的诊断填写的准确度会导致统计报表结果受到影响，而且也会使医院的医疗质量遭受影响[1]。现在临床医生对主要诊断没有较高的关注，因此在填写上容易出现许多的错误，不利于病案首页的合理应用[2]。本次研究当中，可以观察组当中存在缺陷的有13例，其比例有2.36%（13/550）；对照组存在缺陷的有71例，其比例有12.35%（71/575）。两组之间差异具有统计学意义。因此需要进行针对性改变，解决其中的问题，才能使病案首页的信息更加准确和规范。

3.1 病案首页中诊断填写缺陷

在本次研究当中，病案首页较为常见的诊断填写缺陷有以下几个部分：有关诊断分解书写出现的次数最高，其比例为25.00%。通常是在《国际疾病分类》当中，存在一个疾病或者两个疾病同时存在的时候，不能采用分开编码，需要采用合并编码。例如在遇到高血压合并冠心病的时候，不能将其分开，写成冠心病、高血压，需要按照要求规范填写。同时诊断不够规范的比例为5.95%，例如消化道出血等疾病没有准确写出具体部位等；主要诊断选择错误的比例也比较高，其比例为11.91%，例如在遇到2型糖尿病伴肾病患者的时候，医生常常会将2型糖尿病当做主要诊断；医生习惯写妊娠胎数（G）、产次（P）、主要诊断与主要手术操作不够符合的情况也比较多，其比例为9.52%，例如诊断为子宫平滑肌瘤，但是手术却写为卵巢切除术，诊断和手术明显不符。另外其它诊断漏诊率的比例最高，其比例高达47.62%，例如经常病理结果没有写出准确的诊断，而且一些患者的并发症没有完整写出等。这些首页填写出现的错误均会导致疾病分类编码受到影响，进而使编码工作无法顺利进行。

表1 病案填写缺陷情况分析

3.2 处理病案首页信息缺陷的有效措施

3.2.1 加强病案首页信息填写的培训 医生需要参加《国际疾病分类》等知识的培训教育，并且进行了解医生对《国际疾病分类》内容的掌握情况，然后按照调查结果进行针对性培训，并且将其制作成手册，让医生进行查看和记忆，有助于其减少填写失误[3]。并且对于实习生在其正式工作之前，需要对其进行《国际疾病分类》等内容的培训，使其可以规范填写，以免出现错误。编码人员在进行编码的时候，如果看到错误，则需要尽快和医生进行联系，及时将错误解决，保证填写的正确[4]。

3.2.2 提高对病案质量的重视程度 病案首页信息属于医院当中重要的资料，而且也是进行医疗数据统计的重要部分，病案首页诊断与医疗费用有着直接的联系。随着新医保政策的出现，首页诊断的信息不仅影响到患者的治疗费用，还影响到医院的医疗质量和效益[5]。而且病案首页诊断可以有效表现出医生的诊断水平和医院的管理水平，因此需要按照要求正确进行填写，所以需要按时进行组织医生进行学习，使其可以了解病案首页信息正确填写的重要性，引导其在工作当中，需要按照要求进行规范填写，促进病案信息准确度的大幅度提升[6]。

3.2.3 加强医院编码人员培训 在医院当中，管理人员需要每隔一段时间进行举办编码和书写专业的讲座，由病案质控专家进行讲述相关的知识和技巧，可以使医生受到启发，在工作当中改正自身错误的书写习惯，而且需要按照要求进行填写，减少错误的出现[7]。另外也可以提升临床医生之间、编码人员之间联系，互相进行交流，帮助彼此更好地完善病案首页信息，提高病案首页信息的准确度[8]。

3.2.4 制定有效的监查制度和奖惩制度 按照各个科室的工作情况，提出针对性的诊断书写要求，并且制定对应的管理制度，然后将其应用于各个科室的工作当中[9]。并且需要设置对应的监查小组，每个月需要进行检查医生所的填写的病案首页，确定其中是否出现问题。如果发现问题需要将其集中罗列，在各个科室当中通报，使医生可以意识到病案首页的重要性，进而提高工作的负责任程度[10]。另外，需要制定奖惩制度，使各科室的医生的填写热情得到提升，并且积极按照要求进行填写，有助于提高填写的正确程度。并且监查小组需要每个月在进行病案抽检之后，评定出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级病历，使填写的情况和医生的奖励和职称进行联系，有利于医生进行规范准确填写。

3.2.5 做好病案首页的环节质量控制 在医院实施病案首页电子化管理之后，病案室可以安排专门的人员进行检查每份病案首页，在了解到突出问题之后需要尽快将其反馈给主管医生，尽快进行改正[11]。对于普遍出现的问题，需要将其及时反馈给科室主任，然后进行全科病案讨论，确定针对性的标准，使病案首页可以按照统一的标准进行填写，有助于提高填写的规范性[12]。另外对于比较常出现的问题，需要针对性提出，要求医生进行改正。而病案管理人员也需要进行针对性教育，使编码员不仅需要有相关的医学知识，还需要积极进行学习，使自身的知识可以适应医学的发展。对于有需求的人员，可以要求参加医学继续教育，积极和医生进行沟通[13]。在遇到病案首页信息问题的时候，需要进行沟通，改正其中的错误，保障病案首页的准确度。

综上所述，在病案首页中诊断填写当中，有着比较高的错误率，其中诊断漏诊的比例最高，因此对其采用针对性的解决方法。如可以通过对医生病案书写知识进行培训、加强病案书写质量的控制、完善病案信息填写的管理等措施，使信息填写可以保持准确。