新鲜Ⅱ型齿状突骨折的手术治疗

齿状突骨折占到成人脊柱骨折的9%～19%[1]，其治疗方案主要依据分型来选择。Ⅰ型及Ⅲ型齿状突骨折采取外固定治疗，多可取得满意疗效，而Ⅱ型齿状突骨折的治疗方法选择目前尚存争议，如果治疗方法选择不当，可能造成骨不连，寰枢关节不稳，甚至导致脊髓损伤。Ⅱ型齿状突骨折的治疗方法选择众多，包括颈围外固定、头颈胸支具、Halo-vest、前路齿状突空心螺钉、后路枢椎经关节螺钉及后路寰枢椎融合内固定术等，针对符合手术指征的不同亚型的Ⅱ型齿状突骨折应选用相应的最适宜治疗方法，以降低并发症，提高手术成功率。回顾2006年1月—2012年12月空军特色医学中心手术治疗并获得随访的新鲜Ⅱ型齿状突骨折患者42例，均严格按照Grauer分型并采取相应的治疗方法，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象回顾2006年1月—2012年12月空军特色医学中心手术治疗的新鲜Ⅱ型齿状突骨折患者57例，其中42例获得最终随访，随访率为73.7%，随访时间18～95个月，平均60.71个月。其中男32例，女10例，年龄16～72岁，平均42.9岁。根据Grauer分型，ⅡA型8例，ⅡB型23例，ⅡC型11例。按照治疗方法分为前路齿状突空心螺钉内固定术组（A组）25例和后路寰枢椎融合内固定术组（B组）17例。2组术前颈部VAS疼痛评分、年龄、性别比例差异无统计学意义（表1）。

1.2 方法A组ⅡA型8例，移位程度不重（移位≤4 mm，且成角≤10 °）的ⅡB型17例。患者仰卧位，行颅骨中立位持续牵引以保持齿状突骨折复位，牵引重量3 kg。常规消毒铺巾，于甲状软骨上缘处取横切口，分离暴露直至椎体前。咬除颈3椎体上缘中点少量骨皮质，以枢椎椎体下缘中心为进针点，将导针沿齿状突轴线方向穿过骨折端进入齿状突，G型臂下透视见导针位置良好，测量进针长度并在导针引导下拧入空心螺钉，退出导针并透视确认螺钉位置良好，撤除牵引重量。术后颈围固定3个月，术后1周行颈椎X线片观察内固定及复位情况，术后12周及最终随访时复查颈椎X线片及三维CT，观察骨折愈合情况。B组伴随严重移位（移位＞4 mm，或成角＞10°）的ⅡB型6例，ⅡC型11例。术前常规行颅骨牵引至解剖复位，术中患者俯卧位，头部置于头架，维持复位情况下行颅骨持续牵引，牵引重量5 kg。常规消毒铺巾，取枕骨粗隆至颈4棘突后正中切口，充分显露寰椎后弓至椎动脉沟处枢椎棘突、椎板及侧块。常规行寰椎侧块+枢椎椎弓根螺钉内固定术，透视位置良好后安装螺钉及固定棒。充分制备植骨床后，取自体髂骨修剪成“H”型，于寰枢椎之间植骨。术后颈围固定3个月，术后1周行颈椎X线片观察内固定及复位情况，术后12周及最终随访时复查颈椎X线片及三维CT，观察骨折愈合情况。

1.3 疗效评价记录各组手术并发症发生情况；分别于术前、术后1周及最终随访时行颈部VAS疼痛评分；于最终随访时行满意度及是否愿意再次行相同的手术治疗调查；分别于术后12周及最终随访时观察各组融合率。

1.4 统计学处理应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，术前及术后各组VAS颈部疼痛采用重复测量方差分析比较各组间差异，率的比较采用费舍尔精确检验，以P＜0.05为有差异统计学意义。

2 结果

2.1 颈部VAS疼痛评分2组颈部VAS疼痛评分在术后1周及最终随访时均低于术前，且差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 2组新鲜Ⅱ型齿状突骨折患者颈部VAS疼痛评分（分）

2.2 骨性融合及并发症A组随访12周时24例达到骨性融合，融合率为96.0%，1例未达到骨性融合者随访至3.5年最终达到融合。B组患者随访12周时均达到骨性融合，融合率为100%。A组发生2例螺钉松动（8%），由于最终达到骨性融合，未予处理。B组术后轴性症状4例（23.5%），供骨区疼痛3例（17.6%），未出现内固定相关并发症。

2.3 疗效的主观评价对疗效的主观评价以患者满意度和是否愿意再次行同样治疗作为统计指标，A组22例（88.0%）、B组9例（52.9%）对疗效十分满意，2组差异有统计学意义（P=0.029），A组25例（100.0%）、B组13例（76.5%）愿意再行同样的手术进行治疗，差异有统计学意义（P=0.021）。

3 讨论

各型齿状突骨折之间损伤机制、病理改变及生物力学改变均不相同，针对不同类型的齿状突骨折，应该选择针对性治疗方案，以达到最佳的治疗效果。本组以齿状突骨折的Grauer分型为基础，针对大多数ⅡA型及无严重移位的ⅡB型骨折采用前路齿状突螺钉治疗，严重移位的ⅡB型骨折及ⅡC型骨折采用后路寰枢椎融合内固定术，取得满意疗效。准确的分型方案是成功治疗齿状突骨折的基础。1974年Anderson等[2]提出的分型方案是目前应用最为广泛的方案。按照骨折部位将齿状突骨折分为Ⅰ型，齿状突尖部骨折；Ⅱ型，齿状突基底部骨折；Ⅲ型，骨折线涉及到枢椎椎体。Grauer等[3]于2005年对Anderson分型进行了完善，解决了Anderson分型存在的Ⅱ型与Ⅲ型分型模糊及Ⅱ型分型过于笼统等问题。将AndersonⅡ型骨折又进一步分为ⅡA型，横行骨折且移位＜1 mm，推荐外固定治疗；ⅡB型，横行/沿前上到后下斜型骨折线或骨折移位＞1 mm者，推荐前路内固定治疗；ⅡC型，沿前下到后上斜型骨折线或粉碎性骨折，推荐后路内固定治疗[3]。齿状突骨折的Grauer分型是目前学术界最完善的分型，对治疗方案的决策具有指导意义。然而本研究所得的结果并不完全支持Gruaer推荐的治疗方案。主要体现在以下方面：伴有严重移位的ⅡB型骨折骨不连风险高，复位难度大，并不适合Grauer推荐的前路手术。齿状突骨折的骨不连风险主要包括移位＞4～6 mm，成角＞10°，诊断及治疗延误，向后移位，年龄＞40～65岁，吸烟，骨折端排列紊乱，伴随脊髓损伤，全身疾病（如糖尿病、骨质疏松等）等[4-5]，本研究将移位严重（移位＞4 mm，或成角＞10°）的ⅡB型骨折全部选择后路手术，取得满意疗效。

比起后路寰枢椎融合内固定术，前路齿状突螺钉技术具有创伤小，手术时间短，出血少，保留寰枢椎活动功能，无供骨区并发症，无术后轴性症状等优势。其主要的局限性在于适应证范围相对狭窄，仅适用于无或仅有轻度移位的骨折，骨折游离端需要有足够的骨量能够允许加压，患者需要满足下颈椎活动度好、张口不受限、胸廓大小不影响置钉轨道等条件。其相对禁忌证包括ⅡC型骨折，横韧带撕裂，陈旧性骨不连，病理性骨折，骨质疏松，高龄，颈部短粗或颈椎后凸，桶状胸或胸椎后凸等[6]。本组严格筛选的8例ⅡA型及17例移位程度不重的ⅡB型骨折经齿状突螺钉治疗，术后疼痛缓解明显，术后12周时融合率达96.0%，最终随访时融合率达到100%，取得满意疗效。

目前枢椎椎弓根螺钉+寰椎侧块螺钉内固定已经成为后路寰枢椎融合内固定术的“金标准”。与前路手术比较，后路寰枢椎融合内固定术最大的优势在于适应证更为广泛，它适用于绝大部分不适合前路手术的齿状突骨折，还可用于前路手术失败病例的翻修。此外，它还具有稳定性强，固定可靠，融合率高，固定前不苛求寰枢椎解剖复位，置钉后可提拉复位等优势。因此，本研究针对严重移位的ⅡB及ⅡC型齿状突骨折，均采用枢椎椎弓根螺钉+寰椎侧块螺钉内固定，颈痛症状缓解彻底，随访12周时融合率达100%，取得满意疗效。然而，由于寰枢椎活动度占整个颈椎旋转功能的50%，后路寰枢椎融合内固定术最大的缺点在于术后患者将丧失1/2的颈椎旋转功能，这对患者的日常生活势必产生较大的影响。同时，后路寰枢椎融合内固定术还包括感染，轴性症状，取髂骨并发症，误伤椎动脉及脊髓风险等缺点。后路寰枢椎融合内固定术应重视术前CTA检查，明确椎动脉的走形及变异情况，以免术中误伤椎动脉。本组患者术后发生轴性症状4例（发生率23.5%）及供骨区疼痛3例（发生率17.6%），对患者的生活质量造成了一定影响，从而导致主观疗效指标下降，患者满意度及再次行相同治疗意愿均低于前路齿状突螺钉组。

对于伴随神经压迫的患者，解除压迫是第一要务。本组42例新鲜Ⅱ型齿状突骨折患者无一例伴随脊髓损伤，分析是由于以下几方面原因：①齿状突部位椎管避让空间大，脊髓仅占管腔容积的1/3左右，不易造成脊髓压迫。文献报道齿状突骨折合并脊髓损伤发生率从2%到25%不等[1]；②齿状突骨折并非高能创伤，而颅颈交界区有齿突尖韧带、横韧带、翼状韧带等维持稳定性，致伤能量多不足以引起寰枢关节严重脱位；③新鲜骨折患者由于疼痛，自行制动，避免了骨折后过度活动引起的脊髓二次损伤。

Ⅱ型齿状突骨折的治疗学界尚存争议，本研究在Grauer分型治疗原则的基础上，建议改良将移位严重（移位＞4 mm，或成角＞10°）的ⅡB型及ⅡC骨折选择后路手术，ⅡA型及移位程度不重（移位＜4 mm，或成角＜10°）的ⅡB型骨折选择前路手术，取得满意疗效。针对Ⅱ型齿状突骨折，应当熟悉各类手术的适应证、禁忌证及优缺点，结合自身的专长，选择最适合的手术方案，以达到最佳的疗效。