飞行人员胆囊结石继发胆总管结石1例并文献复习

胆囊结石是肝胆外科常见病症之一，其在飞行人员中的总体发病率约为4.5%[1]，略低于普通人群[2-3]，由于其易诱发急性胆囊炎、导致胆绞痛，甚至继发胆总管结石、导致急性梗阻性化脓性胆管炎或急性胰腺炎，所以对飞行职业及安全造成不利影响。近年来，随着微创技术及胆囊结石治疗理念的发展，腹腔镜联合胆道镜微创胆管取石技术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）、十二指肠镜下乳头肌切开取石技术、腹腔镜下保胆取石术、经脐单孔无疤痕腹腔镜下保胆取石技术等为胆囊结石及合并胆总管结石患者提供了更加微创的治疗方法[4]，也更加符合飞行人员生理和职业要求。本研究结合1例飞行人员胆囊结石继发胆总管结石的诊治过程经验教训及文献复习，对如何根据该病的生理病理特点选择合理的治疗方式及航空医学鉴定做进一步探讨。

1 病例资料

男，51岁，运输机飞行员，飞行时间8 400 h，于2008年10月体检发现胆囊结石，2009年10月早餐后突发右上腹剧痛，向右肩背部放散，B超提示胆囊大小10.5 cm×3.4 cm，壁厚0.5 cm，内泥沙样结石，胆总管内径0.6 cm，诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎，入我中心保守治疗后痊愈出院。2012年5月因右上腹痛伴发热黄疸1 d入院，化验血常规中性百分比83.3%，谷丙转氨酶288 U/L，谷草转氨酶157 U/L，总胆红素117.1 μmol/L，直接胆红素68.9 μmol/L，血淀粉酶正常，腹部超声及CT提示胆囊壁厚0.9 cm、胆囊单发结石（直径0.9 c m）、胆总管上段内径0.9 cm、末端小结石，保守治疗10 d后病情好转，患者仍拒绝行胆囊切除术，遂行全麻下经腹腔镜胆囊切开取石、胆总管切开取石一期缝合术，术后地面观察1个月后经检查无异常飞行合格。2015年3月因再次出现右上腹痛伴皮肤巩膜黄染1 d入院，入院后化验血常规白细胞计数7.10×109/L，中性百分比75.9%，谷丙转氨酶269 U/L，谷草转氨酶111 U/L，总胆红素100.0 μmol/L，直接胆红素81.8 μmol/L，血淀粉酶正常。腹部超声、磁共振胰胆管成像提示胆囊结石、胆总管结石、肝内外胆管扩张，最宽处1.9 cm，保守治疗1周后症状缓解，行腹腔镜下胆囊切除、胆总管探查取石T管引流术，术中因发现胆囊三角粘连、胆总管中段狭窄，5 mm胆道镜无法通过狭窄段，遂中转开腹，自胆总管内取出多枚混合性结石，狭窄段整形后留置16号T管支撑，切除的胆囊内多发混合性结石，较大者0.5 cm；术后6个月返院复查行T管造影及胆道镜检查，未见结石残留，乳头肌功能正常，拔除T管出院，出院结论：飞行合格。2016年6月再次来院复查，特许飞行合格。随访至今，无胆管炎、肝损害发作，未见胆管结石复发。

2 讨论

2.1 飞行人员胆囊结石、继发性胆管结石发病率国内报道飞行人员胆囊结石发病率差异较大，为1.7%（37/2 225）[5]～8.8%（90/1 020）[6]。我中心曾于1998年统计4 218名空军及民航飞行人员，总发病率为4.5%（统计区间1995—1997年）[1]，2012年再次调查空军飞行人员发病率为2.9%（59/2 048）（统计区间2008—2012年）[7]，总体呈下降趋势。飞行人员胆囊结石继发胆总管结石发病率较低，目前国内有报道军事飞行人员胆总管结石并行手术治疗者仅1例，为轰炸机飞行员[8]，我科2012年统计飞行人员胆囊结石合并胆总管结石发病率0.5%（11/2 048）[7]。其发病率低的原因可能在于飞行人员胆囊结石发病率较正常人群稍低，同时发生胆囊结石后多积极手术处理，发展为胆总管结石的几率较低。本例发现胆囊结石后由于患者不愿手术，且为运输机飞行员，在严密观察及内科治疗下继续带石飞行，虽不违反飞行条例，但由于结石细小且长期存在，导致继发胆总管结石。

2.2 飞行人员无症状胆囊结石治疗及鉴定目前我军飞行人员体格检查及鉴定标准规定：单座机飞行员胆囊结石无症状者属个别评定[9]，如无症状可不需手术。但也有个案报道1例歼击机飞行员健康疗养期间，在无任何诱因的情况下睡眠中突发右上腹剧烈绞痛[10]。国航研究者曾对16名患胆囊结石的民航飞行员进行地面及空中B超观察，其中7例在空中出现胆囊结石游移[11]。美国空军针对无症状胆结石或外科手术治愈后恢复良好的有症状胆结石飞行合格[12]；而美国海军针对飞行人员无症状性胆结石则需特别评定，有症状的胆结石飞行员应停飞，直到通过开腹或腹腔镜胆囊切除术清除结石[13]。结合我国国情，笔者认为单座机飞行员患胆囊结石者无论有无症状，均应列为暂时飞行不合格，治愈后再作评定；腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、疤痕轻、术后恢复快的优点，有症状胆结石飞行人员应首选腹腔镜胆囊切除术，术后如无不适可评定为飞行合格[14]；近年来出于对胆囊生理功能的再认识，采用微创方法的保胆取石术在严格掌握适应证的条件下对部分患无症状胆囊结石的歼击机飞行员具有较好的适应证，既保留了胆囊功能，又可以预防急性发作、防止继发胆总管结石等[15]；对于运输机等多座飞机无症状胆囊结石飞行员可予观察或内科保守治疗，允许带石飞行[16]；虽然腹腔镜胆囊切除技术已经普及，但遇到水肿、粘连、合并Mirrizi综合征等急症情况下，勉强腹腔镜下完成胆囊切除极易导致严重的并发症，甚至是不可能完成的任务，这种情况下腹腔镜下胆囊取石术或联合胆囊置管引流术是急性结石性胆囊炎的应急处理措施之一，可用于术中发现胆囊不能切除或切除困难的飞行人员，避免不必要的开腹手术或意外损伤[17]。术后结石复发率5年内可达20%～40%[18]。因此，应基于个体化决定保留胆囊或不保留胆囊的手术方式。本例患者早期发现胆囊结石时虽已有急性胆囊炎发作并有剧烈胆绞痛，但患者坚决不愿行手术切除胆囊，虽未致飞行安全，但最终导致出现继发胆总管结石。

2.3 胆囊切除术与消化道癌有研究认为胆囊切除很可能增加结肠癌发病率，原因可能是胆囊切除后，肝脏所分泌的次级胆酸直接进入肠道，在细菌作用下产生大量石胆酸及脱氧胆酸，此类物质具有强致癌作用[19]，正是由于这一因素导致许多患者不愿切除胆囊。然而一项纳入75项研究和5项meta分析的系统综述显示，没有强的证据表明胆囊切除与食管癌（腺癌）、胰腺癌、小肠癌以及结肠癌有关：病例对照研究的综合结果提示胆囊切除术与癌症风险的增加显著相关，然而队列研究的综合结果并没有显示这种相关；另外，报道暴露与风险时间间隔的文献并不多见；因此，出现以上研究结果的原因可能是：胆囊切除与消化道癌症的诊断都很常见，同一个体在一生中可能两者都会遇到[20]。相反，胆囊结石与胆囊癌的关系倒相当密切，一项《中国西北地区胆囊癌临床流行病学调查（2009—2013）：17家医院2 379个病例》显示：57.2%（1 360/2 379）的胆囊癌患者合并胆囊结石，其中意外胆囊癌为11.9%（283/2 379），手术根治性切除率仅为30.4%[21]。虽然不是所有胆囊结石都会进展为胆囊癌，但国内几次大样本调查研究结果显示：胆囊结石患者发生胆囊癌的相对危险度为13.7，59.3%～83.7%的胆囊癌患者合并胆囊结石，而胆囊结石患者中1.5%～6.3%存在胆囊癌[22]。因此，对于有胆囊切除顾虑的飞行人员，应做适当的疾病知识教育，根据病情选择合理的治疗方案。

2.4 飞行人员胆囊结石合并胆总管结石的治疗合并胆总管结石的胆囊结石患者采取保胆取石术的治疗方案值得商榷，但该治疗术式并非个案，报道多集中在国内文献，国外文献鲜见，综合国内报道的病例特点体现在：患者意愿强烈；多在中下级医院开展；短期疗效较好，长期缺乏大宗随机对照研究。鉴于飞行人员职业的特殊性，笔者不建议采用以上术式治疗飞行人员胆囊结石合并胆总管结石。欧美国家对胆囊结石合并胆总管结石治疗推荐意见为[23-25]：推荐腹腔镜胆囊切除术患者，经胆囊管或经胆总管清除胆总管结石。虽然鲜少证据表明LCBDE与内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在疗效、病死率、发病率方面有差异，但LCBDE住院时间和成本降低、并发症可能更少（高质量证据，强力推荐）。日本胃肠病学会胆石症推荐意见[26-27]：①无症状的胆总管结石由于增加了胆管炎或其他情况的风险，建议应当治疗（高质量，弱建议）；②治疗方式上建议内镜或手术治疗胆总管结石（中等质量，强烈建议）；③内镜括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）和内镜乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）的选择标准没有严格的差异，建议内镜乳头球囊扩张术一般在结石直径小于1 cm和有出血倾向的患者中进行（中等质量，弱建议）；④胆道梗阻合并胆囊结石的患者建议行腹腔镜胆囊切除联合内镜胆总管取石术（中等质量，强烈建议）。国内张青等[8]曾报道1例轰炸机飞行员行腹腔镜胆囊切除、胆总管探查取石术后5年再发胆总管结石，采用十二指肠镜下经乳头肌切开取石，效果良好。目前我国对胆囊结石合并胆总管结石治疗推荐意见[28]：ERCP与LCBDE这2种术式各具有优势，治疗效果相当，并发症少，虽ERCP较LCBDE带管时间短，但ERCP适合结石少而小的患者，而LCBDE适合胆总管扩张的患者，应根据患者具体情况选择适合的手术方式。

综上所述，飞行人员胆囊结石合并胆总管结石，建议采用腹腔镜下胆囊切除术；胆总管内径＞10 mm可以采用腹腔镜联合胆道镜取石，胆管一期缝合或留置T管；胆总管内径＜10 mm，可腹腔镜联合十二指肠镜，尽量使用球囊扩张，不做乳头肌切开，ERCP取石后留置鼻胆管，然后行腹腔镜胆囊切除术；ERCP取石失败的仍可以行腹腔镜胆囊切除胆总管探查，术中根据情况行一期缝合或留置T管；合并胆源性胰腺炎的，胰腺炎治愈后尽早外科处理胆囊及胆管结石；急性梗阻性化脓性胆管炎，如条件所限不具备上述手术条件，可以考虑行B超引导下经皮经肝胆囊或胆管穿刺引流；尽早处理胆囊结石，避免出现继发性胆总管结石；不建议选择保胆取石术；航空医学鉴定：以上方式治愈后可飞行合格。