结直肠异物病例的临床特点及内镜诊治

张晟瑜，施 文，阮戈冲，李 骥，王 强，蒋青伟，伍东升，郑威扬，吴 晰，杨爱明

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 消化内科， 北京 100730)

临床工作中，结直肠异物(colorectal foreign body)远较上消化道异物少见。结直肠异物可能导致结肠黏膜损伤、肠腔梗阻或肠壁破损穿孔，并引发严重的腹腔感染；且其病情评估、处理上有其特殊之处，应引起临床医师的重视。本研究通过回顾于消化内镜中心收治的结直肠异物病例，总结其病例特点及处理经验。

1 材料与方法

1.1 材料

检索自2005年6月至2018年9月于北京协和医院消化内镜中心收治的结直肠异物病例。共纳入结直肠异物病例14例。

1.2 方法

病例均接受标准结肠镜(奥林帕斯，CF-H260或CF-Q260内镜)检查。收集病例的人口学资料(性别、年龄)、临床资料和内镜信息(异物来源、部位，异物相关并发症及异物取出方法)；总结病例特点及处理经验。具体病例信息参见表1。

2 结果

2.1 病例特点

检索消化内镜中心数据库后，共纳入结直肠异物病例14例。其中男性10例(71%)，平均年龄49岁(21～80岁)。

2.2 内镜检查结果

异物来源包括医源性5例、口源性3例、肛源性5例，不明原因1例；异物分布位置上，回盲部5例、升结肠2例、横结肠2例、降结肠1例、乙状结肠1例、直肠3例。其中病例4因慢性便秘，胶囊内镜滞留于右半结肠近1周，后行结肠镜检查取出；病例5因乙状结肠癌、肠腔狭窄，放置结肠支架治疗，后支架发生移位，在结肠镜取出体外。

异物相关并发症共6例，包括黏膜损伤(1例)、嵌入肠壁(2例)、肠梗阻(2例)、肝脓肿(1例)。尝试内镜下取出异物共12例，11例成功、1例失败；2例患者未尝试内镜下行异物取出， 均因异物嵌入肠壁，取出过程存在穿孔风险，患者在内镜检查后失访。异物取出使用的器械包括异物钳(7例)和圈套器(5例)；失败病例的主要原因是巨大异物嵌顿。

表1 结直肠异物病例的人口学及临床信息

3 讨论

结直肠异物在临床上较少见。检索北京协和医院消化内镜中心近10余年数据，仅纳入14例患者，为目前国内数量最大的回顾性研究。结直肠异物病例以男性为主，平均年龄约30～40岁[1]，且以肛源性异物相对多见。

结直肠异物患者多无明显症状；少数因异物损伤黏膜、嵌顿肠腔或导致结肠穿孔，可能存在腹胀、腹痛、便血和发热等。本文中1例患者吞咽木条后出现高热，影像学提示肝右叶巨大脓肿，既往亦见报道[2]。

较多结直肠异物患者，尤其肛源性异物者，可能隐瞒异物存留体内的时间，因存留时间与穿孔风险相关，应仔细询问病史[3]。接诊时，应常规行腹部查体和直肠指诊，尤其注意有无腹膜刺激征。初步评估应包括立位腹平片，以初步确定异物大小、位置、有无腹腔内游离气体；异物存留时间超过24 h者，因穿孔风险增加，应考虑行腹盆CT检查，可显示异物具体位置、嵌入肠壁深度[4]。一旦发现消化道穿孔体征或影像学显示腹腔游离气体，应考虑急诊手术探查。若CT显示异物嵌入肠壁但无穿孔征象，当可在充分交代风险前提下，尝试取出异物。有作者认为，异物长度>10 cm，或为坚硬/锐利异物，是手术介入的预测因素[5]。

口源性异物主要因误食进入消化道，尺寸小于2.5 cm的异物可通过回盲瓣进入结直肠[6]，因结直肠腔较宽大(4～6 cm)，多可随粪便排出，除非存在病理性狭窄(肿瘤、瘢痕等)；少部分异物因嵌入肠壁或形状、长度难以通过结肠弯曲角度，可能存留于体内[7-8]。因此，口源性异物及上消化道来源的医源性异物可分布于整个结肠。肛源性异物多为光滑形状，因为肛门括约肌收缩、肠管逆向蠕动和虹吸作用等因素，异物容易向上移动至直乙交界甚至乙状结肠弯曲部而嵌顿。[1]因此，肛源性异物基本均位于乙状结肠-直肠。另外，医源性异物，如异位的肠道支架、胰胆管支架和胶囊内镜等，均可能成为结直肠异物。罕见情况下，周围脏器的“异物”可能穿过肠壁进入结直肠：本文中一例患者盲肠可见金属串珠样物穿入肠壁，影像学显示可能为腰椎手术置入的金属内固定件；另有报道，宫腔内节育装置可穿入乙状结肠[9]。

结直肠异物的取出方法与其位置密切相关。直肠异物位置较低者(指诊可触及)，应首先考虑经肛门取出异物[1]；位置较高者，可选择内镜方法。直乙交界以上的异物，应首先考虑结肠镜下取出。来源于上消化道的医源性、口源性异物常较小，可考虑先使用异物钳钳夹，而肛源性异物常为圆柱形、椭圆形，可优先尝试圈套器固定后取出。另外，较小、不规则外形、可夹持的异物可选择异物钳，较大、光滑的异物宜使用圈套器。亦有病例报道使用胆道取石网篮、胃石碎石装置、食管扩张球囊等内镜装置取出异物[10-11]。内镜取出异物过程中，应旋转镜身、变换患者体位，使异物走向与肠腔方向一致，以最大程度减少操作相关损伤[4]。

椎管内麻醉、全身麻醉或镇静，可抑制肛门括约肌痉挛性收缩、肠管逆蠕动等，对取出异物确有帮助[12]。若经肛门途径及内镜方法均未成功(麻醉后亦未成功者)，应考虑手术取出异物。

取出结直肠异物后，应即刻复查立位腹平片，必要时行结肠镜检查；即使经过肛门途径取出异物过程顺利，也应留院观察数小时，监测腹部体征。手术探查取出异物者，理想情况下应在闭合腹部切口前进行结肠镜检查，确认有无隐匿结肠穿孔[1]。本文总结的结直肠异物处理流程图请参见图1。

本研究存在一些不足。本研究为单中心回顾性研究，纳入病例数相对较少。其次，本研究总结了本中心对结直肠异物内镜下处理经验和国内外文献报道的经验、流程，但尚缺乏高质量的临床研究，因此需要在未来临床工作中进一步探索和验证。

综上，本研究发现，结直肠异物的分布与其来源相关，其可能导致结肠黏膜损伤、肠梗阻或肠穿孔，并引发严重的腹腔感染；尝试于内镜下取出结直肠异物时，可选择异物钳或圈套器，异物取出后需警惕结肠穿孔可能。

图1 结直肠异物处理流程图