节点线性护理流程在急性期脑梗死患者静脉溶栓中的应用*

陆海燕，姚丽娟，马松华，赵 丰

（南通市第二人民医院神经内科，江苏226002）

急性脑梗死发病率高，致残率高，死亡率高，4.5小时内静脉溶栓是最有效的治疗方法[1]。患者的预后与救治时间密切有关[2]。目前芬兰赫尔辛基入院至溶栓时间（DNT）最短为20 分钟，澳大利亚墨尔本和美国用时分别为25 分钟和39 分钟，但我国用时116分钟，离国际推荐时间60 分钟差距较大[3]。造成院内延迟的主要原因为传统脑梗死就治模式流程繁琐，医护之间衔接不畅。护士参与脑梗死的识别、转运、溶栓及溶栓后管理各个环节。我科将卒中护士引入卒中绿色急救通道，采用节点线性护理流程，取得了较好的临床效果，为进一步优化静脉溶栓绿色通道流程提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年l 月—12 月收治的时间窗内阿替普酶静脉溶栓的急性脑梗死患者40 例为观察组，男性 22 例，女性 18 例，年龄 45～85 岁，平均 58.4±1.8 岁，NIHSS 评分 16.06±2.51 分，采用卒中护士节点线性护理流程。2017 年1 月—12 月时间窗内阿替普酶静脉溶栓的急性脑梗死患者40 例为对照组，男性 19 例，女性 21 例，年龄 45～85 岁，平均59.4±2.3 岁，NIHSS 评分 16.03±2.56 分，采用普通救治模式。入选标准：年龄＞18 岁；存在神经功能缺损，头颅CT 排除脑出血，快速血糖检测排除低血糖；发病时间＜4.5 小时；既往无残疾、痴呆、严重肝肾、肿瘤等疾病。两组年龄、性别、基础疾病（高血压、2 型糖尿病，高血脂）、入院时NIHSS 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对照组采用传统救治模式。观察组采用节点线性护理模式，分为溶栓前、溶栓中和溶栓后三个节点，各节点有多条引导线。

1.2.1 溶栓前节点引导线：（1）识别线：卒中护士常驻急诊分诊台，识别卒中患者，快速血糖检查排除低血糖。（2）呼叫线：立即呼叫卒中医生诊治。（3）静脉线：立即开通静脉通道，留取血液标本化验血常规、肝肾功能、血凝常规、心肌酶谱、肌钙蛋白。（4）抢救线：监护患者体温、心率、血压、脉氧，准备溶栓抢救箱。（5）陪同线: 携带溶栓包，陪同患者至 CT 室。（6）沟通线：协同宣教阿替普酶静脉溶栓为急性脑梗死时间窗内有效的治疗方法，可能的不良反应及应对措施，确认家属签署溶栓同意书。

1.2.2 溶栓时节点引导线：（1）给药线：医生确认CT排除脑出血后下达医嘱，护士立即在CT 室配置溶栓药物，静脉推注10%阿替普酶，90%阿替普酶在1小时内微泵输入。（2）转运线：在溶栓过程中协调转运患者至神经内科监护病房。（3）监护线：监护患者血压、心率、脉氧、意识、瞳孔，观察神经缺损加重情况，严格控制血压低于180/100 mmHg。（4）并发症线：密切观察患者有无头痛、呕吐、过敏、出血等并发症，并做好急救准备。

1.2.3 溶栓后节点引导线：（1）观察线：溶栓后继续观察患者生命体征，如出现神经缺损加重、意识障碍加重、血压突然升高，头痛呕吐等症状，汇报医生，及时完成头颅CT 排除脑出血。（2）心理线：鼓励患者及家属，减少卒中后抑郁，激发患者康复意愿。（3）康复线：严格患者急性期偏瘫体位摆放，防止下肢外旋及足下垂；偏瘫下肢行气压治疗，防止下肢深静脉血栓形成；所有患者行洼田试验，3 级以上给予留置胃管；协同康复师完成吞咽康复训练和偏瘫手法治疗。

1.3 观察指标 比较2 组患者入院至溶栓治疗时间（DNT）、下达医嘱到溶栓时间（PNT）、2 周时美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）以及患者溶栓后3 个月的改良Rankin 量表评分（MRS）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以表示，组间差异性比较采用t 检验；计数资料组间差异性比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组DNT、PNT 比较 观察组DNT 40.11±2.51分钟、PNT 8.62±1.52 分钟，对照组 DNT 86.20±2.13分钟，PNT 15.43±2.41 分钟，观察组 DNT、PNT 低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.0001）。

2.2 两组入院24 小时、2 周NIHSS 评分比较 观察组入院24 小时、2 周时NIHSS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.0001）。见表1。

2.3 两组MRS 评分比较 入院时MRS 评分观察组3.11±1.51 分，对照组 3.20±1.33 分，差异无统计学意义（P＞0.05）。溶栓 3 个月 MRS 评分观察组 1.62±0.52分，低于对照组的2.41±0.61 分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组入院24 小时及入院2 周NIHSS 比较 分

3 讨 论

Dharmasaroja 等[4]研究表明尽快给予阿替普酶溶栓能改善急性脑梗死患者早期和3 月神经缺损情况。Fanarow 等[5]研究表明DNT 缩短至1 小时以内，脑出血发病率可减少0.9%，DNT 时间缩短15 分钟，院内死亡率可减少5%。Lansberg 等[6]研究表明，缩短DNT 10 分钟可以减少10%的残疾。缩短DNT 和PNT、尽量及时发现溶栓中的并发症和早期宣教康复是改善卒中神经功能的三大因素[7]。Coote 等[8]通过优化卒中团队各个环节的流程，缩短DNT，从而改善急性脑梗死的预后。Rodgers 等[9]建立专门的包括卒中护士的团队能够有效缩短DNT。目前我国急性脑梗塞静脉溶栓的DNT 和PNT 均明显长于国际标准时间[10]，急诊流程的繁琐是影响DNT、PNT 的最主要因素[11]。

本研究探讨护理节点线性流程在急性脑梗死患者静脉溶栓中的疗效，对于既往环节造成DNT、PNT延误，及溶栓并发症的发现和早期护理康复的过程进行规范、优化和再造，应用效果理想。传统的溶栓模式护士缺乏明确的分工，在紧张的抢救中容易遗漏或重复护理措施，延误溶栓进程。经过节点线护理流程培训后，卒中护士依据线性提示分工思路明确，在最短的时间内快速识别卒中，迅速通知卒中医生，完成血液标本、生命体征的采集及溶栓药物的准备，协同完成头颅CT 检查，快速给予阿替普酶静脉溶栓。结果显示我院既往DNT 为86.20±2.13 分钟，改进流程后为40.11±2.51 分钟，差异有统计学意义（P＜0.0001）。表明溶栓前增加识别、引导、呼叫、沟通节点能大大减少DNT 时间。

溶栓过程中和溶栓后24 小时是溶栓后出血、过敏等并发症出现的高峰期[12]，与患者接触最多的护士是第一时间发现并发症的关键一环。传统模式护士是一个执行者，专注于完成补液及生命体征的采集，而节点线性护理对护士有了更高的要求，经过培训后护士由执行者角色转化为重要参与者，可以早期发现溶栓导致的过敏反应及出血副作用并及时处理。溶栓后节点增加的心理线、康复线，要求卒中护士承担部分康复师和心理治疗师的任务。卒中护士需指导患者偏瘫早期体位的摆放，完成吞咽护理及气压治疗，纠正患者偏瘫肢体的错误模式，防止误吸引起的肺炎和深静脉血栓形成。卒中后抑郁是影响患者回归社会的重要因素[13]，卒中护士还需及时鼓励患者，减少卒中后抑郁的发生，增加患者回归社会的信心及更加高质量地完成康复训练。在神经功能缺损方面，本研究结果显示，可以改善24 小时和2周时 NIHSS 评分（P＜0.0001），并能改善溶栓 3 个月时 MRS 评分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，节点线性护理对卒中绿色通道流程、溶栓流程及溶栓后流程均作了合理、有效的优化设计，能改善急性脑梗死的预后，值得推广。