三种约束评估工具在ICU 成人置管患者中应用效果评价*

许惠芬，王伶俐，吴 娟，钱海兰，王晨慧，季金芳，胡海平，何爱霞，陈 鑫，葛洪兵

（南通大学附属医院重症医学科，江苏226001）

身体约束（physical restraint，PR）作为重症监护病房常用保护性措施，主要目的是预防患者非计划性拔管，保证患者安全[1]。不同国家ICU 患者约束率为0%～100%[2]，差异较大。2017 年澳大利亚循证卫生保健中心指出在开始身体约束前必须进行评估和决策。目前国内外应用较多的身体约束评估工具主要有治疗干预治疗计划、约束决策轮级及等级和ICU 住院患者身体约束量表三种，研究显示三种约束评估工具可使身体约束率下降32%～36%[3-5]。部分ICU 采用自行设计的约束护理单，但其可靠性与科学性有待验证[6-7]。我国目前身体约束的评估与决策主要由护理人员根据临床经验进行，对身体约束指征无统一评估工具，因此选择正确的评估工具评价患者的约束指征十分必要。本研究选取2019 年1月—3 月我院综合ICU 收治的157 例成人置管患者，分别使用治疗干预计划（treatment interference protocol，TIP）（中文版）、约束决策轮及等级及ICU身体约束评估量表对患者进行身体约束指征评估，比较三种工具的评估效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取ICU 成人置管患者157 例，其中男性89 例，女性68 例，年龄18～99 岁，平均69.54±19.26 岁；疾病主要涉及多发伤、急性重症胰腺炎、感染性休克、重症肺炎等；置管情况：气管插管86 例（54.8%），气管切开 22 例（14.0%），动脉置管54 例（34.4%），中心静脉导管 107 例（68.2%），PICC7例（4.5%），胃管 121 例（77.1%），尿管 148 例（94.3%）；GCS 评分：9～12 分 93 例（59.2%），13～15分 64 例（40.8%）；镇静评分：-4～-5 分 8 例（5.1%），-3～-2 分 37 例（23.6%），-1～1 分 111 例（70.7%），2～4 分 7 例（0.6%）；谵妄 10 例（6.4%），无谵妄 14 例（93.6%）。排除GCS 评分＜8 分者及仅外周静脉输液、吸氧管者。患者或家属签署知情同意书。

1.2 约束等级评估方法

1.2.1 治疗干预计划（TIP）：2003 年 Vance[3]开展“治疗干预计划”的试点研究，该工具包括意识及定向力情况、非危及生命或维持生命的设备或治疗以及正在应用危及生命的设备或治疗，约束等级分为约束、不约束、其他替代方法。由护理人员根据患者情况进行评估，确定约束等级。

1.2.2 约束决策轮及等级：2006 年 Hurlock-Chorostecki 等[8]提出约束决策轮，该工具从圆心向外分别为行为等级、设施等级、独立等级和约束等级。其中行为等级分3 级，Ⅰ级：患者警觉且定向力正常、昏迷、瘫痪或持续监护；Ⅱ级：患者意识模糊，定向力障碍，单纯烦躁；Ⅲ级：患者烦躁或具有攻击性。设施等级分2 级，Ⅰ级：干预非威胁生命的治疗；Ⅱ级：干预威胁生命的治疗。独立等级包括3 级，Ⅰ级指独立；Ⅱ级指不完全独立；Ⅲ级指依赖。约束等级分为约束、不约束和替代方法。由护理人员根据患者情况进行评估，确定约束等级。

1.2.3 ICU 身体约束评估量表：由我国学者杨晶等[5]于2013 年设计，包括MASS 分级，意识、肌力分级和导管危险等级3 个维度，分别赋予不同分值，总分3～18 分。根据评估分值将约束程度分为4 个等级，完全性约束（≥17 分）：针对躁动患者需要四肢约束或全身约束，维持患者肢体功能位；预防性约束（12～16 分）：针对意识处于嗜睡或谵妄、模糊状态以及意识清楚但焦虑不安、不配合的患者，约束患者肢体，给予肢体较大的活动度，但无法触及导管及跨越床栏；间断性预防约束（9～11 分）：针对意识清醒能配合患者，在患者睡眠和护士不在床旁或患者主动要求约束时使用；无约束（≤8 分）：针对昏迷或意识清醒能配合，管路危险等级为低危以及肌力≤1 级的患者。ICU 护士接受统一培训，熟练掌握三种约束评估工具的使用，患者入住ICU 后即同时完成3 种评估工具评估。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以表示，计数资料以频数和率表示。采用Kappa 检验评价评定者间信度及不同工具间结果的一致性，采用McNemar-Bowker 检验分析不同工具间结果的差异性。一致性评判标准：К≥0.75 为一致性较好，0.4≤К＜0.75 为一致性一般，К＜0.4 为一致性较差，К＜0 为一致性极差。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三种约束评估工具评估结果 治疗干预计划评估结果显示，157 例中有64 例（40.8%）需进行约束，约束决策轮评估有69 例（43.9%）需进行约束，两者结果相近；而ICU 身体约束评估量表评估显示，有127 例（80.9%）需进行不同程度的约束。见表1。

表1 三种约束评估工具评估结果

2.2 评定者间信度测定 选取24 例患者进行评定者间信度测定，由责任护士与责任组长同时对同一患者进行评估。Kappa 值越大，表明评定者间信度越好，Kappa 值＞0.81 说明信度非常好。Kappa 检验显示，治疗干预计划、约束决策轮、ICU 身体约束评估量表的 Kappa 值分别为 0.895、0.887 和 0.813（P 均＝0.000），说明评定者间信度非常好。

2.3 三种约束评估工具比较 分别采用Kappa 检验、McNemar-Bowker 检验对评估工具的一致性及差异性进行两两比较。因ICU 身体约束评估量表分级水平数与其他两种工具不一致，为此对治疗干预计划、约束决策轮评估结果创建第4 个等级，增加一个额外观测值，加权0.001，使之成为行数和列数相等的方表[9]。结果显示，治疗干预计划与约束决策轮及等级评估结果比较，Kappa 值为 0.861（P＜0.001），一致性较高，而ICU 身体约束评估量表评估结果与其他两种工具的一致性较差。McNemar-Bowker 检验显示，治疗干预计划与ICU 身体约束评估量表评估结果比较，ICU 身体约束评估量表与约束决策轮及等级评估比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），而治疗干预计划与约束决策轮评估结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2、3、4。

表2 治疗干预计划与约束决策轮及等级评估比较 例

表3 治疗干预计划与ICU 身体约束评估量表比较 例

表4 ICU 身体约束评估量表与约束决策轮及等级比较 例

3 讨 论

3.1 应用约束评估工具辅助临床决策成为趋势 近年来国外约束相关指南中推荐相应的评估工具、记录表等辅助临床决策，在我国开展的多数约束实践中，将评估作为规范化约束流程的有效环节[10-11]。有研究对本文三种评估工具进行评价，显示各评估工具在降低身体约束率方面均有较大优势，但在减少非计划性拔管方面存在差异[5，7，12]。因此，应用合理的约束评估工具已成为规范临床约束的趋势之一。本研究结果显示，所用的三种约束评估工具各有所长，其中治疗干预计划与约束决策轮属于非量化评估，评估方式简单，且在一定程度上侧重约束替代方法；ICU 身体约束评估量表为量化评估，并将约束等级分为四级，简单易懂。总体而言，三种工具均容易掌握，操作简便，评估时间2～3 min，评定者间信度高，可实施性较高，值得临床应用。

3.2 合理利用约束评估工具 本研究采用三种工具对ICU 患者的评估结果存在差异，尤其国内制订的ICU 身体约束评估量表评估结果与国外其他两种工具的一致性较差，提示临床应谨慎选择评估工具，慎重对待评估结果。针对临床应用过程中出现的问题，提出以下建议。

3.2.1 结合临床情境，避免主观影响：治疗干预计划是基于循证形成的评估工具，但在使用中仍会出现诸多困惑。在一级评估标准中，如符合“病理性或治疗性”则评定为不约束，“治疗性无意识”在ICU 主要指镇静治疗，常通过RASS 评分评估，有学者认为RASS≤-3 分则失去拔管能力[12]，但此工具也未明确界定“无意识”，对于指南推荐的-2～+ 1 分范围的浅镇静水平是否应该约束，还需有效的证据支持。此外，我院CCU 为家属陪护式重症监护病区，针对“由护士或家属持续监护中则不约束”这一评估标准，该工具是否适用于CCU 仍有待商榷。约束决策轮与治疗干预计划有部分相似，也存在上述问题。

ICU 住院患者约束评估量表通过评分决定约束等级，分为完全约束、预防性约束、间断性预防约束、无约束四个等级，并对约束程度的适用对象进行了详细解释，使临床护士的约束行为有据可依，但在使用过程中仍有一定问题。量表第一部分采用MASS分级或意识情况进行评分，但并未阐述具体评分方法。本研究结果显示，根据此量表评估有80.9%患者需进行不同程度约束，高于诸多文献报道的水平[11，13-15]，因此该量表的适用性尚需进一步完善。

护士的态度、知识、行为是影响约束使用的关键因素[2，16]。ICU 护士经常使用身体约束的主要原因是认为患者有非计划性拔管的风险，需要使用约束保证患者安全。笔者认为应用三种工具需结合临床情境影响，具体问题具体分析，兼顾灵活性与准确性，同时评估结果并非决定是否约束的绝对指征，建议结合多种评估量表如RASS，CAM-ICU 等及科室特点，形成有效的评估流程，促使约束评估更加规范、科学。

3.2.2 重视约束替代方法：本研究显示，治疗干预计划、约束决策轮评估为约束替代方法分别为11 例、7例，占比仅7.0%和4.5%，这很大程度上与护士个人认为替代方法无效，直接给与约束有关。莘秀芳等[17]问卷调查发现，“约束患者前，我会尝试使用其他替代措施”这一条目得分最低，提示临床医护人员应重视并积极采取约束替代方法。

3.2.3 持续评估、记录，及时解除约束：本次研究发现护士未做好持续评估和记录，以致部分患者未及时解除约束。目前对约束评估时间尚无统一规定，国外研究倾向于每日评估2 次，国内主要倾向于交接班时进行评估[10]。因此，做好持续评估、记录和交接，帮助患者尽早解除约束至关重要。

3.3 约束评估工具亟待完善 目前国内外陆续研制约束相关评估工具，为合理约束提供一定依据，但仍有诸多缺陷，如Vance 等未对TIP 干预治疗计划的构建过程作详细阐述，身体约束决策轮与治疗干预计划有相似之处，其提供替代方法的有效性尚未证实，ICU 身体约束评估量表亦缺少构建来源及信效度检测[6]。因而，需要对这三种工具使用的合理性进一步研究。此外，崔念奇等[18]、余明迪[19]研发的约束评估量表，庄晓艳等[20]身体约束失效风险评估表为今后研究提供了参考。

综上所述，目前约束评估工具因构建过程、等级划分依据等方面存在诸多缺陷，有待进一步研究。本研究中三种评估工具临床评估效果存在较大差异，不能判定哪种评估工具更好。护理人员应充分考虑各评估工具的优缺点，谨慎选择，科学、合理利用评估工具辅助约束决策。