微型营养评定法指导高龄人群膳食营养的疗效观察

龙继贤，张晴，高文妹，张见平，李广成，翁惜缨

1.上海市徐汇区大华医院急诊科，上海200237；2.上海市第五康复医院康复医学科，上海201600；3.上海市松江区中心医院康复医学科，上海201600；4.上海市徐汇区大华医院营养科，上海200237

老年人由于年龄的增长与体质的衰退，再加之各类慢性疾病等原因，极易发生营养不良，且老年人群膳食结构普遍欠合理[1]，故近年来，更精准的营养评价方式及个体化的营养膳食干预越来越受重视。据国内外研究，微型营养评定法(mini nutritional assessment，MNA) 简便易行无创伤，灵敏度、特异度都很高，是评价老年人营养不良的金标准[2-3]，且MNA 的项目反映了养老院人口的特殊性[4]。故本研究通过观察依据MNA 评估结果制定的个体化膳食方案对于高龄老年人营养状况的干预效果，拟为今后研究对高龄人群营养不良的合理干预提供有效的指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月—2019年5月入住上海市徐汇区第二社会福利院的高龄老人共84 例。纳入标准：(1)年龄≥80 岁；(2) 被调查者或家属能配合营养干预，意识清楚并有较好的依从性。(3) 有营养不良或潜在营养不良风险者（MNA 评分＜24）。满足以上3 项纳入本研究。排除标准：(1) 老年痴呆或精神病患者不能配合调查者；(2) 调查前1 个月内有急性病变发作者；(3) 外伤或截肢患者；(4) 严重慢性消耗性疾病、肿瘤晚期终末期患者。出现以上任1项则排除。采用随机数字表法将84 例患者随机分为对照组和观察组，每组42 例。其中6 例因突发疾病而脱落，不纳入疗效统计，实际纳入78 例，其中对照组38 例，观察组40 例。2 组老年人在性别、年龄方面差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2 组高龄老人一般资料的比较（±s）

表1 2 组高龄老人一般资料的比较（±s）

组 别 性 别[例（%]男女年龄（岁）对照组观察组2images/BZ_161_380_1918_402_1942.png12(31.58)12(30.00)0.023-1.000 26(68.42)28(70.00)87.5±4.34 88.5±4.4--1.030 0.306

1.2 方法 对照组给予养老院常规饮食；观察组在饮食指导的基础上，给予营养膳食干预，具体为：营养师基于干预前老年人的MNA 评分及相关血生化指标，综合评估他们的营养状况、计算热量需求，结合其基础疾病及饮食宜忌、摄食量、常用药物等，制订个体化膳食方案；主管医师及护士在入组前、后宣教营养健康知识，全程监督饮食计划执行；若因膳食指导出现异常情况，及时与营养师联系，进行必要的调整。

1.3 营养评估指标 分别于干预前、干预半年后检测2组老年人的血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、胆固醇（TC）等与老年人代谢特点相关的血生化指标[5]，统一采用雅培仪C8000（上海执诚生物科技有限公司）进行测定。同时，进行MNA评分以评价营养状态，包括人体测量评定[体质量指数（BMI）、上臂中点围（MAC）、小腿围（CC）、体重丢失4 项]、整体评定（居住方式、服药种类、心理疾病、活动能力、疾病情况等6 项）、膳食评定（进餐频次、消费情况、食物种类、消化功能、饮料摄入、摄食方式6 项）、主观评定（对自身营养状况的认识和比较2 项），总分30 分。MNA 评分分级标准：MNA≥24 分：营养状况良好；17 分≤MNA≤23.5 分：存在发生营养不良的危险；MNA＜17 分：有确定的营养不良[6]。MNA 评分由不知晓研究方案及治疗实施情况的第三方进行，干预前后MNA 评分由同1 人完成。

1.4 统计学方法 数据结果采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计数资料以例数和百分率表示，采用卡方检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，干预前后组内均值比较采用配对样本 检验，组间均值比较采用独立样本 检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MNA 评估结果 干预前，2 组老年人MNA 评分比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性；干预后，对照组MNA 评分无显著变化，观察组MNA评分升高，且高于对照组（＜0.01）；2 组间干预前后变化值（干预后-干预前）比较，观察组MNA 评分的改善优于对照组（＜0.001）。见表2。另外，2 组MNA评分在干预前后的分布情况为：对照组：干预前，存在营养不良风险者占92.11%，营养不良者占7.90%，干预后，营养状况良好者占5.26%，存在营养不良风险者占84.21%，营养不良者占10.53%；观察组：干预前，存在营养不良风险者占77.50%，营养不良者占22.50%，干预后，营养状况良好者占35.00%，存在营养不良风险者占55.00%，营养不良者占10.00%。

2.2 人体测量指标评定 干预前，2 组老年人BMI、MAC、CC 比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性；干预后，对照组以上指标无显著变化，观察组BMI 无显著变化，观察组MAC、CC 升高，且均高于对照组（＜0.01，＜0.001）；2 组间干预前后变化值（干预后-干预前）比较，观察组MAC、CC 的增加多于对照组（＜0.05，＜0.001）。见表2。

2.3 血生化指标评定 干预前，2 组老年人PA、ALB、TG、TC 等指标比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性；干预后，对照组以上指标无显著变化，观察组PA、ALB、TG、TC 升高，观察组PA、ALB高于对照组（＜0.001）；2 组间干预前后变化值（干预后-干预前）比较，观察组PA、ALB、TC 的升高＞对照组（＜0.001，＜0.001，＜0.05）。见表2。

2.4 总能量、3 大营养素的评定 干预前，2 组老年人总能量蛋白、脂肪、碳水化合物摄入量及占比比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性；干预后，对照组以上指标无变化，观察组总能量、蛋白的摄入量及占比升高，且均高于对照组（＜0.01，＜0.001，＜0.001）。见表3。

3 讨论

目前，人口老龄化已经成为世界各国面临的普遍问题，我国60 岁以上人口占13.26%，其中65 岁以上占8.87%。而相关报告指出：我国48.4%的老年人群营养状况不佳，营养风险整体偏高[7]。但是，由于老年人对营养不良的认识不足导致其患病率居高不下[8]。老年人随着年龄的增长，吞咽、消化、吸收等生理机能逐渐减退，故高年龄组营养不良及风险的比例更是明显增高[9]。

表2 2 组高龄老年人干预前后营养指标的比较（±s）

表2 2 组高龄老年人干预前后营养指标的比较（±s）

注：“*”表示组间比较的数值，“#”表示组内比较的数值，“d”表示各组干预后减去干预前的差值，“△”表示2 组干预前后差值比较的数值

指 标 对照组（ =38） 观察组（ =40）images/BZ_162_2065_942_2087_966.pngMNA 评分体质量指数（kg/m2）上臂围（cm）小腿围（cm）前白蛋白（mg/L）白蛋白（g/L）三酰甘油（mmol/L）胆固醇（mmol/L）干预前干预后#images/BZ_162_721_1191_743_1215.png#干预前干预后#images/BZ_162_721_1441_743_1465.png#干预前干预后#images/BZ_162_721_1691_743_1715.png#干预前干预后#images/BZ_162_721_1941_743_1965.png#干预前干预后#images/BZ_162_721_2191_743_2215.png#干预前干预后#images/BZ_162_721_2441_743_2465.png#干预前干预后#images/BZ_162_721_2691_743_2715.png#干预前干预后#images/BZ_162_721_2941_743_2965.png#20.46±2.95 20.14±3.29 0.815 0.420-0.32±2.39 18.82±3.16 18.91±3.33-0.782 0.439 0.09±0.73 23.27±2.34 23.08±2.33 1.207 0.235-0.19±0.95 28.66±2.69 28.96±2.72-1.349 0.186 0.30±1.38 164.05±28.61 163.97±31.62 0.028 0.978-0.08±17.62 37.22±3.68 37.01±3.38 0.861 0.395-0.22±1.54 1.46±0.61 1.46±0.57＜0.001 1.000 0.00±0.43 5.00±0.95 4.93±0.98 0.519 0.607-0.06±0.75 19.66±3.90 22.16±3.39-4.515＜0.001 2.50±3.51 19.97±2.96 20.23±2.91-1.684 0.100 0.26±0.97 24.53±3.67 25.32±3.51-2.918 0.006 0.79±1.71 26.96±8.50 32.08±3.60-4.301＜0.001 5.11±7.52 153.90±42.42 215.58±42.72-8.815＜0.001 61.68±44.25 36.99±4.67 41.64±2.96-6.052＜0.001 4.66±4.87 1.32±0.56 1.56±0.80-2.320 0.026 0.25±0.68 4.66±1.03 5.08±1.00-2.802 0.008 0.42±0.96 1.017*-2.665*- --4.129△-1.665*-1.868*- --0.854△-1.794*-3.293*- --3.090△1.174*-4.292*- --3.881△1.233*-6.038*- --8.019△0.250*-6.453*- --5.895△1.039*-0.697*- --1.918△1.517*-0.652*- --2.494△0.312*0.009*- -＜0.001△0.100*0.066*- -0.078△0.077*0.002*- -0.049△0.244*＜0.001*- -＜0.001△0.221*＜0.001*- -＜0.001△0.803*＜0.001*- -＜0.001△0.302*0.488*- -0.059△0.133*0.516*- -0.015△

表3 2 组高龄老年人干预前后总能量及3 大营养素的比较（±s）

表3 2 组高龄老年人干预前后总能量及3 大营养素的比较（±s）

组别 总能量（kcal）蛋白质摄入量（g） 占总能量（%）脂肪摄入量（g） 占总能量（%）碳水化合物摄入量（g） 占总能量（%）对照组观察组38 40干预前干预后干预前干预后1992.07±316.18 2001.08±325.87 0.121 1949.06±216.18 2141.92±320.01 0.001 71.85±12.49 73.08±10.88 0.115 72.53±11.49 85.03±11.79 0.001 14.88±1.56 14.91±1.78 0.526 14.88±1.56 19.80±0.88 0.001 75.45±11.23 77.59±12.14 0.01 73.35±10.23 77.79±11.48 0.01 34.91±3.20 35.02±3.36 0.598 33.91±3.20 32.01±0.94 0.067 252.36±32.83 255.96±40.58 0.124 249.69±35.80 258.91±43.74 0.111 50.22±3.36 50.78±2.10 0.01 51.20±4.36 48.20±1.48 0.001

本研究在课题组前期调查的基础上，对高龄人群各类营养指标进行了评估及检测，对于纳入观察组的老年人，营养师根据每人不同的营养状况，结合存在的基础疾病，从饮食种类、餐次、摄食量等各个角度，进行个体化膳食营养干预。具体为：对于进食量低于正常标准者，适当调整摄食量或增加餐次，如上、下午各增加一顿点心；对于缺乏的营养素，首先通过膳食予以补充，当MNA 评估中发现3 个月内体重减少＞5%或BMI＜20 kg/m2时，在饮食基础上建议补充口服营养补充剂(oralnutritional supplement，ONS)，改善营养状况，但不影响原饮食；根据活动量，合理调整每日总能量，防止多余能量转化为脂肪；控制好蛋白质、脂肪和碳水化合物等3 大主要营养素的比例，合理调整观察组老年人饮食结构：如对于血脂偏高者，减少胆固醇含量高的食物摄入量；适当提高富含优质蛋白质、维生素、矿物质等营养素的食物占据总能量的比例，尤其是血清蛋白含量偏低或有皮肤溃疡等疾病者; 伴有慢性肾脏疾病的患者，适当减少每日蛋白质摄入量，主要以动物性食物，如肉、蛋、奶及大豆类食品中取得。伴有尿酸增高及痛风的患者，控制动物性蛋白的摄入量；日常管理中，医护及护理人员对于老人出现摄食减少者，及时发现引起原因及早干预，如出现便秘、或情绪等影响进食，或躯体不适、服用多种药物不良反应等；及时对老年人或其家属进行宣教、指导与监督，通过改变膳食方案有针对性地补充老年人缺乏的营养素，纠正其不合理的饮食习惯，调整其饮食结构，使多数受试者MNA 评分较前提高，人体测量指标、血生化指标等渐趋正常。

然而，也有部分接受本次营养干预的老年人MNA评价分值与干预前相比，提升不明显，这可能与多种因素相关。例如，老年人通常已形成较为固化的饮食习惯，对于干预方案的接受度低，执行困难，这提醒在今后的研究中需要医护人员加强宣教，更正老年人错误观念，加大监督执行的力度。此外，本研究发现，高龄人群多患有一些慢性疾病，部分疾病可引起食欲减退、吞咽或咀嚼困难、运动量减少、心理或认知疾患等，都可能导致营养不良的发生[10-12]。反之，长期的营养不良也容易引起贫血，肌力降低，骨质疏松，免疫系统紊乱，增加感染风险，从而增加呼吸、消化系统等疾病的复发率[13-15]。疾病与营养不良状态常并存，两者相互影响互为因果。因此，改善老年人群营养状况，对维持老年人正常的生理功能、提高机体免疫力、防控疾病发展、延缓衰老都能起到重要作用[7]。

营养不良的范围除了营养不足外，也包括营养过剩[15]。本研究发现，有部分老年人BMI 值正常，或属超重，但他们的血清白蛋白数值及MNA 评分却低于正常范围。这表明他们的饮食结构不合理，可能是由于油脂、糖类或碳水化合物摄入过多[16-17]，而缺乏鱼虾、奶类、豆制品等优质蛋白的摄入。而干预后，其血清白蛋白数值及MNA 评分较前升高，且多恢复至正常水平。据报道，即使体质指数正常，饮食结构不合理也会引发各类代谢性疾病[18]。因此，合理安排饮食结构也是改善老年人营养状况的关键点。

由于临床试验条件有限，以及开展膳食调整易存在回忆偏倚、调查员偏倚等，虽存在不足之处，但结果对老年人膳食指导仍有一定科学指导意义。本研究仅观察了78 例老年人经膳食营养干预半年后的疗效。为了更全面观察和评价膳食干预对于高龄人群营养状况的影响，在今后的研究中，可适当加大样本量，设置多中心随机对照试验，延长试验周期及观察期，对干预的长期疗效加以评估。

研究证实，高龄人群营养状况与健康保健知识获得、既往慢性疾病病史等诸多因素密切相关[19-20]，老年人群营养不良可增加各种疾病与健康风险，也会给社会医疗系统带来较大负担。因此，作为二级预防的一部分，社区或各类社会养老机构应定期筛查老年人营养状况[21]，尤其是高龄、低学历、有多种慢性病共存者营养不良发生率更高[22]。对于存在营养不良或有营养不良风险的人群，需加强宣传教育，提高其对膳食营养的重视程度，为其制定个体化膳食方案。对于生活不能自理者，则还需要加强对于护理人员的相关培训。