输尿管支架管留置时间对老年输尿管软镜碎石取石术患者并发症及净石率的临床分析

周文俊，范志江，屠文健，丁立，范波，曹文新

1.苏州大学附属常熟医院（常熟市第一人民医院）泌尿外科，江苏常熟215500；2.上海市松江区中心医院放射科，上海201600

泌尿系统结石是临床常见病和多发病，在临床上，一般结石长径较小且无症状患者予以保守治疗。较大结石且有症状者常常需要手术治疗。随着微创外科技术以及器械的发展，输尿管软镜手术治疗泌尿系统结石已得到广泛认可及应用[1]，尤其在上段输尿管非嵌顿性结石和肾结石中取得了良好的效果，并成为了上尿路结石治疗的重要方法[2]。输尿管软镜碎石术后结石粉末大部分残留在肾盂，需要留置输尿管支架管，起到支撑引流作用，以便结石粉末排出体外，因此在输尿管软镜碎石术后均常规留置输尿管支架管作为引流。但是输尿管支架管的留置时间尚无定论，且临床上留置时间普遍为4 周，而留管期间其相关并发症也随之发生，如尿路感染、肉眼血尿以及腰腹部疼痛，严重影响患者生活质量[3]。本研究将2017年6月—2018年6月收治的80 例上尿路非嵌顿结石的老年患者分成2组行输尿管软镜碎石术后留置输尿管支架管，分析比较不同置管时间对置管相关并发症发生率、术后清石率以及患者生活质量的影响。老年患者体质相对较差，且部分合并有老年基础疾病，术后并发症相对较多，本研究通过分析老年输尿管结石患者术后适宜的置管时间，以便提高疗效，降低术后并发症，以提高术后满意度和恢复速度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月—2018年6月收治的上尿路非嵌顿结石的老年患者80 例，根据随机数表法将分设为观察组观察组和对照组对照组两组，具体见表1，A，B 两组患者在一般临床资料年龄、性别、老年基础疾病以及结石大小方面差异无统计学差异（＞0.05）。本研究经过我院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

入选标准：（1）年龄＞60 岁；结合影像学与临床症状确诊为上尿路结石，直径大小＜2cm；（2）无肉眼血尿以及尿路刺激征症状；单发结石，不存在多发和复杂性结石；（3）术前无感染、无发热，尿常规白细胞在正常范围内。符合上述所有选项者纳入本研究。排除标准：（1）存在凝血功能障碍者；（2）精神疾病不配合者；（3）严重的心脑血管疾病耐受不了手术者等；（4）术前具有输尿管狭窄。具备任意1 项的患者即排除。入选患者均签署手术及置管知情同意书。

1.2 手术方法及分组80 例上尿路结石的老年患者全身麻醉后行输尿管软镜联合钬激光碎石术。软镜碎石手术均为I 期手术，术中将输尿管上段结石或者肾结石打碎至＜3 mm 的粉末状，所有患者术中均未见明显的手术相关输尿管损伤，无输尿管穿孔。所有患者碎石完后均留置输尿管支架管，由美国巴德公司提供，规格为男性F 6/26 cm，女性F 6/24 cm。术后所有患者复查泌尿系平片观察置管位置。观察组和对照组分别在术后2 和4 周拔出支架管。

1.3 观察及随访指标（1）观察置管期间支架管相关并发症和术后净石率。并发症包括尿路感染、肉眼血尿以及腰腹部疼痛等，拔管前所有患者均复查尿常规（尿离心镜检每高倍镜下白细胞超过3 个视为感染阳性，并观察尿液颜色）。腰腹部疼痛通过视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分评估（拔管前所有患者进行VAS 评分，评分在1 分以上定义为疼痛相关并发症）；拔管后1 个月复查CT 或者B 超，无明显结石残留或者残留结石直径＜3 mm且无临床症状视为清石成功，净石率=清石成功例数/总例数。（2）评估2 组患者术后平均生活质量评分，采用SF-36 量表进行评估，包括8 个维度，分数越高代表该维度生活质量越高。（3）拔管后3 个月分析2 组患者肾脏功能情况，采用速率法检测尿素(BUN)、Taffe 法测测定血肌酐（Cr）、Heckman 公司提供的IMMAGE 免疫化学分析仪以放射免疫法检测 2-MG 水平。

1.4 统计学分析 所有数据均采用统计学分析软件SPSS18.0 分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，计数资料组间比较采用检验或Fisher 精确概率法，计量资料比较采用 检验。以＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组疗效比较 观察组患者手术时间（36.28±9.23）min，对照组患者手术时间（35.99±8.77）min，2 组患者手术时间比较无统计学意义（＞0.05）。2 组患者拔出输尿管支架管1 个月后复查彩超及CT，显示净石率分别为87.5% (35/40) 和92.5% (37/40)，2 组间净石率差异无统计学意义（＞0.05）。

2.2 2 组并发症分析 2 组患者在输尿管支架管拔除前均出现支架管相关并发症。观察组下尿路感染、肉眼血尿和腰腹部疼痛并发症均低于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05），观察组支架管移位发生率低于对照组，但差异无统计学意义(＞0.05)。见表2。

2.3 2 组术后6 周评估患者生活质量评分比较采用SF-36 量表评估患者术后平均生活质量，结果显示2组术后平均生活质量评分与术前比较差异有统计学意义(＜0.05)，且观察组术后平均生活质量评分优于对照组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表3。

表1 2 组患者临床资料比较

2.4 2 组患者肾功能比较 术后3 个月两组患者血清UA、2-MG、Cr 水平均下降，与术前比较差异有统计学意义(＜0.05)，但2 组组间比较差异无统计学意义(＞0.05)。见表4。

3 讨论

随着微创外科领域的发展，输尿管软镜技术在处理上尿路结石方面取得了良好的临床疗效，老年肾脏结石患者体质相对较差，新型输尿管软镜避免了经皮肾镜取石手术风险，避免了经皮肾镜手术相关并发症[4-5]。输尿管软镜碎石后结石粉末常常残留在肾盂部位，碎石后常规需要留置输尿管支架管，以便促进结石粉末排除体外、减少输尿管因刺激引起水肿或者手术损伤造成的输尿管粘连等并发症的发生，但是支架管属于异物，如果留置时间过长可引起置管相关的并发症[6-8]。在本研究中，2 组患者置管后均发生了不同程度的置管相关并发症，留置4 周组并发症高、症状重。

在本研究中，2 周和4 周拔出输尿管支架管的净石率分别为87.5% (35/40) 和92.5% (37/40)，术后3个月肾脏功能检测结果显示2 组肾脏功能恢复良好，组间均无统计学差异。这说明输尿管软镜碎石效果良好，且不同置管时间对于肾脏功能恢复没有明显影响。而在手术疗效相同的前体下，对照组因置管时间长而导致其并发症增加且症状更严重，术后患者生活质量下降。之前研究认为，随着置管时间的延长，不仅置管相关并发症如尿路感染、肉眼血尿、腰腹部疼痛和支架管移位等并发症随着时间延长而增加，而且随着置管时间延长有可能并发严重的并发症如结痂、支架管断裂甚至肾盂肾炎[2]。在临床治疗过程中，如何能有效的利用输尿管支架起到支撑和引流作用，而且能尽量避免或者减少留置相关并发症具有重要的临床意义。有研究指出口服药物能防止和减少置管相关并发症发生[9]，但是口服药物并不能改变置管作为异物引起相关并发症降低患者术后生活质量的本质。近年来，研究认为在保持尿路结石治疗效果良好的前体下，及早的拔除留置管能从根本上解决问题，降低并发症发生率[9]。有研究认为2 周内拔除留置管能较好达到结石粉末排出的目的，使输尿管引流通畅，降低输尿管水肿防止粘连，其净石率与支架管留置4 周差异无统计学意义[9]，本研究结果与之前研究结果相符。也有学者将置管时间进一步缩短，认为术后2～3 d 即可拔除，当然也有研究主张延长置管时间，推荐在术后4～8 周拔管[10]，对于这一争议，至今尚无有力的临床证据可以为临床治疗过程中提供实践指导。

表2 患者留置输尿管支架管后并发症观察[例（%）]

表3 2 组术后生活质量比较(分)

表4 2 组肾功能指标比较

此外，对于老年性上段输尿管，由于老年患者体质相对较差，且合并有诸多老年基础疾病，损伤的修复也相对较慢，因此在手术过程中尽量避免输尿管损伤，钬激光能量尽量控制在15 周以内，这样极大的降低了输尿管的热损伤，。手术中置入输尿管软镜鞘过深或者过浅均会影响手术操作进展，其原则是宁浅勿深，甚至不用软管鞘，直接上镜碎石。

本研究主要针对老年群体，结石长经＜2 cm 的肾结石和非嵌顿的上段输尿管结石软镜碎石术后留置支架管时间做初步研究，而对患者身高、置管留置在膀胱内长度等因素对于结石净石率和置管相关并发症的影响均未做进一步分析，且在本研究中未就年龄因素是否影响拔管时间进行分析，本研究结果显示，支架管留置2 周安全有效可行，其置管相关并发症的发生率低于支架管留置4 周组，而对于结石的治疗疗效、净石率与4 周组相比差异无统计学意义，且置管2 周能明显提高患者术后生活质量。但是对于复杂的上段输尿管结石或者术中有输尿管损伤以及输尿管狭窄患者我们建议适当延长支架管留置时间，以便残石排出、损伤输尿管修复和扩张狭窄的输尿管。

本研究主要创新点是前瞻性研究，且本研究的纳入和排除标准更加严格，使得研究结果更具有可靠性，既往有关输尿管结石术后置管时间比较的相关研究多数为回顾性研究，其可靠性相对较低。且本研究观察指标更详细，因而研究结果更具有临床指导价值。但本研究仍有不足之处，样本量少，且老年患者术后并发症多，护理影响因素大等[11]，且部分合并老年基础疾病是否对并发症以及术后置管时间有影响未做相关研究。