老年维持性血液透析患者心电图异常的危险因素临床分析

何正佳，王成军，鲍晓荣

复旦大学附属金山医院肾内科，上海201508

随着人口老龄化的日趋加重，维持性血液透析( maintenance hemodialysis，MHD) 群体中老年患者明显增多。尽管血液透析技术在不断改进，但老年人受生理及疾病复杂化的影响，对血液透析治疗耐受性差，预后较差且病死率较高，其中心血管疾病、炎症和营养不良扮演了重要的角色。有研究显示，MHD患者心血管病的发病率明显超过正常人群，达到80%以上，超过50%的MHD 患者死于心血管意外[1]。对MHD 老年患者心血管病早发现、早诊治将有助于延长患者的生存时间，降低死亡率。为此，寻找MHD老年患者心脏病相关危险因素，提高患者生存率一直是人们关注的课题。通过对复旦大学附属金山医院96例MHD 老年患者的心电图及临床资料进行分析，探讨MHD 老年患者心脏病相关危险因素，为MHD 老年患者心脏病的临床诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2018年12月在复旦大学附属金山医院血液透析中心接受MHD 治疗的老年患者96 例。行心电图检查(ECG)，心电图异常主要包括心律失常、ST-T 改变和左心室肥厚。根据有无ECG 异常，分为ECG 正常组(A 组，=38 例) 和ECG 异常组(B 组，=58 例)。A 组男性26 例，女性12 例；年龄为60～82 岁，平均年龄为(68.4±6.4) 岁；透析龄为4～223 个月，平均透析龄为(65.84± 61.55)个月；BMI (22.48±3.36) kg/m2；合并糖尿病者10 例；使用CCB类药物者38 例；使用 受体阻滞剂者36 例。B 组男性37 例，女性21 例；年龄为61～86 岁，平均年龄为(70.2±7.1) 岁；透析龄为3～209 个月，平均透析龄为(53.16±52.05) 个月；BMI (21.80±3.06) kg/m2；合并糖尿病者10 例；使用CCB 类药物者55 例；使用 受体阻滞剂者51 例。2 组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）规律血液透析3 个月以上；（3）使用透析机为德国费森尤斯公司4008S 型号，透析膜为一次性合成膜（膜面积1.4～1.6 m2），血管通路选择动静脉内瘘或长期中心静脉置管，血液透析频次为3 次/周，每次4 h，透析液流量500 mL/min，血流量250 mL/min，透析液钙浓度为1.5mmol/L，低分子肝素用量为100IU/kg。（4）患者知情同意，签署同意书。符合上述全部选项的患者才纳入研究。排除标准：（1）有心脏病基础者（冠心病、冠脉PCI 术后、冠脉搭桥术后、心脏瓣膜手术后、房颤、陈旧性心肌梗死、植入起搏器后、先心病等心脏病史者）；（2）严重心肺功能衰竭者；（3）近1 个月内有感染和（或）手术、创伤史者；（4）合并晚期恶性肿瘤、风湿活动者；（5）不愿参与研究者。具备上述任意1 项的患者不纳入本研究。

1.3 观察指标与方法⑴抽取静脉血送检包括血清肌钙蛋白I (TNI)、B 型利钠肽(BNP)、白细胞(WBC)、C 反应蛋白(CRP)、血红蛋白(Hb)、血糖(GLU)、血清白蛋白(Alb)、三酰甘油(TG)、胆固醇(CHOL)、高密度脂蛋白(HDL)、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、2 微球蛋白( 2-MG)、电解质、全段甲状旁腺激素(iPTH) 等生化指标。⑵彩色多普勒B 超检测左心射血分数(LVEF)，记录血压、心率，计算Kt/V 和超滤率(UFR)[2]。Kt/V=-ln (R-0.008×透析时间) + (4-3.5R) × (UF/W)，ln:自然对数，R:透后血尿素氮/透前血尿素氮，UF:超滤量(L)，W:干体重（kg），UFR=超滤量/血透时间/干体重(mL/h/kg)。

1.4 统计学分析 应用SPSS19.0 统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用独立样本 检验；计数资料采用病例数和百分数描述，比较采用2检验。相关分析采用Pearson 相关分析及二元Logistic 回归分析。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组生化指标值比较 B 组CRP、BNP 值高于A组，Alb值显著低于A组，差异有统计学意义（＜0.05），余指标差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。

2.2 2 组LVEF、血压、心率、UFR 及Kt/V 指标值比较 B 组UFR 值显著高于A 组，Kt/V 值显著低于A组，差异有统计学意义（＜0.05），余指标差异无统计学意义（＞0.05）。见表2。

2.3 心电图异常的相关危险因素 行Pearson 相关分析显示，心电图异常与BNP、CRP、UFR 呈正相关，与Alb、Kt/V 呈负相关（＜0.05）。Logistic 回归分析显示，高BNP、UFR 及低Alb、Kt/V 为老年MHD 患者发生心电图异常的危险因素（＜0.05）。见表3和表4。

表1 2 组生化指标值比较（±s）

表1 2 组生化指标值比较（±s）

组别 K+（mmol/L）Na+（mmol/L）CO2（mmol/L）Ca2+（mmol/L）P3+（mmol/L）Ca*P(mg2/dl2)iPTH(pg/mL)Hcy（ mol/L）CRP（g/L）A 组（ =38）B 组（ =58）4.34±1.09 4.54±0.84 138.25±3.09 138.17±3.10 21.35±3.01 21.46±3.41 2.29±0.30 2.21±0.27 1.72±0.64 1.78±0.79 46.56±18.34 54.03±22.88 312.63±281.12 359.52±367.69 31.28±12.71 32.75±13.93 3.51±10.74 13.62±35.25组别 CHOL（mmol/L）HDL(mmol/L）LDL（mmol/L）Hb（g/L）Alb（g/L）TG（mmol/L）GL Ummol/L）TNI( g/L)BNP(pg/mL)A 组（ =38）B 组（ =58）3.91±1.09 3.62±0.93 0.96±0.28 0.89±0.21 2.43±0.80 2.27±0.66 113.54±18.60 108.53±17.13 39.45±4.52 30.13±3.53 2.15±1.46 1.74±1.34 7.85±4.23 7.56±3.71 0.0525±0.016 0.0529±0.024 373.85±550.48 669.68±705.84

表2 2 组LVEF、血压、心率、UFR 及Kt/V 指标值比较（±s）

表2 2 组LVEF、血压、心率、UFR 及Kt/V 指标值比较（±s）

组别 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) LVEF(100%) Kt/V UFR(mL/h/kg)A 组( =38)B 组( =58)154.31±22.15 155.93±21.11 79.62±12.75 80.23±15.13 83.54±10.73 80.60±11.88 64.92±3.38 63.60±6.39 1.39±0.31 1.04±0.14 9.04±2.93 13.49±3.25

表3 Pearson 相关性分析

表4 Logistic 回归分析

3 讨论

中华肾脏病学会透析登记报告显示，ESRD 患者由心血管疾病所致的病死率高达50%，国外报道心血管疾病是MHD 患者的主要并发症，由此引起的病死率较普通人群高10-20 倍，是MHD 患者死亡的主要原因，而老年MHD 患者占比尤其高[3-4]。对老年MHD患者心血管病的及早发现、及早诊治是有效降低MHD患者死亡率的重要前提。心电图作为一种无创性检查，是心血管疾病诊断的重要手段，由于其操作方便，有利于早期发现恶性心律失常及心肌缺血受累等，可提高MHD 患者心脏病检出率。

心电图异常的影响因素诸多，除传统因素如高血压、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症、动脉硬化及感染、贫血等外，老年MHD 患者心电图异常是否有其独有的影响因素？以此为出发点，我们对96 例老年MHD 患者的临床资料进行了研究。结果显示，96 例MHD 老年患者心电图异常的罹患率为60.4%，主要表现为心律失常、ST-T 改变和左心室肥厚，提示心电图异常在老年MHD 患者中罹患率高，表现多样，这与陈平、杨赞等人报道的结果相符[5-6]。本研究还显示，老年MHD 患者心电图异常组BNP、UFR、CRP 显著高于心电图正常组，而Alb、Kt/V 显著低于心电图正常组。Pearson 相关分析显示老年MHD 患者心电图异常与BNP、CRP、UFR 呈正相关，与Alb、Kt/V 呈负相关（＜0.05）。Logistic 回归分析显示高BNP、UFR 及低Alb、Kt/V 为老年MHD患者发生心电图异常的危险因素（＜0.05），这与李冠昉、高海琳等人文献报道血透超滤量、透析充分性可影响MHD 患者心电图变化结果相符[7-8]。有关高BNP、低Alb 为老年MHD 患者心电图异常的危险因素的报道较少。BNP 是心室肌细胞分泌的多肽，其表达量的多少可以反映心肌细胞承受负荷的大小。前负荷增加，BNP 分泌增多。过重的前负荷引起心肌肥大，失代偿后会导致心肌损伤及缺血重构，导致心血管疾病发生。BNP 是预测心血管疾病的重要标志物，也是评估预后的独立危险因子[9-10]。BNP 近年被认为与尿毒症患者的心血管事件有密切关系[11-12]，在MHD病人中心脏前后负荷增加及心肌缺血时BNP 明显升高，其浓度变化有助于及早发现容量负荷增加，对于及时调整干体重、减轻心脏负荷、减少CVD 并发症有重要意义。在老年MHD 患者由于透析相关性因素如透析导致的营养流失、透析不充分使体内尿毒素潴留过多导致食欲不振营养不良及炎症感染消耗等原因，导致营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征（malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome，MIAS）[13]，诱发心肌缺血、心力衰竭、心律失常等[14-15]，导致心电图异常。有研究指出MIAS 是ESRD 患者心血管疾病发生率高和病死率增加的主要原因[16]。具体机制有待进一步研究。

综上，老年MHD 患者心电图异常发生率高，原因复杂，充分透析，改善营养状况，积极控制容量负荷，同时在血液透析期间应加强心电图监控，早发现、早诊治，可能是防治老年MHD 患者心血管疾病发生、降低死亡率的有效措施。