依托咪酯联合丙泊酚靶控输注全麻对老年手术患者血流动力学及肾上腺皮质功能的影响

王东，彭彤，贺建刚，彭璐，尹贵珍

毕节市第一人民医院麻醉科，贵州毕节551700

丙泊酚是临床常用麻醉药物，而依托咪酯是近年来手术治疗常用的全麻诱导药物，具有见效快和体内停留时间短等特点，且可减轻对血流动力学的不良影响[1]。靶控输注技术是一种新型的麻醉药物传送技术，可显著提高临床麻醉效果，目前已在临床广泛应用[2]。然而，目前关于依托咪酯与丙泊酚联合靶控输注全麻的临床文献资料较少，对其优势尚未清楚[3]。基于此，本研究选择2018年3月—2020年3月于毕节市第一人民医院住院的行依托咪酯联合丙泊酚靶控输注全身麻醉的老年手术患者的临床资料进行回顾性分析，旨在为临床选择麻醉药物及方法提供依据，具有一定的应用意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月—2020年3月毕节市第一人民医院收治的88 例行全身麻醉的老年手术患者的临床资料进行回顾性分析，将其中采取的依托咪酯联合丙泊酚靶控输注全麻的患者设为观察组（=44），给予丙泊酚靶控输注全麻的患者设为对照组（=44）。观察组男性30 例，女性14 例；年龄为61～79岁，平均年龄为（70.3±5.3）岁；身高为153～179 cm，平均身高为（166.3±4.6）cm；体重为47～79 kg，平均体重为（61.5±6.3）kg；手术类型：肝癌9 例，胆结石11 例，肺癌4 例，食管癌3 例，其他外科手术17例；手术时间为 80～175 min，平均手术时间为（125.6±30.5）min。对照组男性28 例，女性16 例；年龄为60～80 岁，平均年龄为（70.4±5.1）岁；身高为152～180 cm，平均身高为（166.1±4.5）cm；体重为48～78 kg，平均体重为（61.3±6.1）kg；手术类型：肝癌8 例，胆结石10 例，肺癌6 例，食管癌5 例，其他外科手术15 例；手术时间80～170 min，平均（125.3±30.4）min。2 组患者的年龄、体重以及手术类型等一般资料差异均无统计学意义（＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）根据美国麻醉医师协会（ASA）分级[4]为Ⅰ～Ⅲ级的患者；（3）术前24 h 内未使用过激素类药物的患者。符合上述所有选项的患者纳入本研究。排除标准：（1）患有严重心肝肾等脏器功能不全的患者；（2）精神意识不清晰，无法正常交流的患者；（3）患有内分泌、代谢性疾病或凝血功能异常的患者；（4）既往存在过敏史或对本次研究用药过敏的患者；（5）气管插管困难的患者；（6）无皮质功能不全的患者。具有上述任意1 项的患者不纳入本研究。

1.3 方法2 组患者手术前均禁食8 h 和禁水6 h；进入手术后，2 组患者均接受血氧饱和度、血压和心率等生命体征监测，并且2 组患者静脉注射乳酸林格液（生产厂家：四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20150050），并通过鼻导管吸氧。

使用药物：注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司；国药准字H20030197；规格：1 mg；使用剂量：按照体重2g/kg），复合丙泊酚注射液（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司；国药准字H20040079；规格：10 mL:100 mg；使用剂量：按照体重1.5 mg/kg）以及依托咪酯乳状注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司；国药准字H20020511；规格10 mL:20 mg；使用剂量：按照体重0.15～0.3 mg/kg）。

全麻诱导方法[5]：（1）2 组患者在麻醉诱导前将0.03 mg/kg 的依托咪酯入壶2 min 后开启靶控输注盐酸瑞芬太尼（设置血浆浓度为4 ng/mL，诱导时间为2 min），注意观察患者的呼吸以及意识状态；（2）2 min 后按照体重0.6 mg/kg 将罗库溴铵入壶；（3）2 min 后对照组通过靶控注射泵注入复合丙泊酚（设置血浆浓度为4g/mL，诱导时间为2 min），而观察组通过靶控注射泵注入依托咪酯（设置血浆浓度为0.6g/mL，诱导时间为2 min）；待患者意识消失后进行气管插管。观察组术中以靶控输注盐酸瑞芬太尼、丙泊酚和依托咪酯作为麻醉维持，并结合患者的麻醉效果和应激反应适当调整剂量，清醒后拔管；对照组术中以丙泊酚作为麻醉维持。

1.4 观察指标（1）血流动力学：包括平均动脉压（MAP）、心率（HR）和外周血管阻力（SVR）；（2）肾上腺皮质指标变化：包括皮质醇（Cor）以及醛固酮；（3）不良反应：包括寒颤、胃肠道反应、躁动以及高血压；（4）其他指标：患者的苏醒与拔管时间，苏醒时间主要包括睁眼时间、自主呼吸时间以及握拳时间。于2 组患者麻醉前和麻醉结束10 min 后对上述指标进行相应的评估与比较。

1.5 统计学分析 应用SPSS18.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本 检验；计数资料以例数和百分率表示，采用2检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 2 组患者麻醉前后血流动力学比较（±s）

表1 2 组患者麻醉前后血流动力学比较（±s）

组别MAP（mmHg）麻醉前 麻醉后HR（次/min）麻醉前 麻醉后SVR（dynes·s·cm-5）麻醉前 麻醉后观察组（ =44）对照组（ =44）images/BZ_105_245_3044_267_3068.png87.23±7.20 87.30±7.10 0.046 0.964 91.50±6.40 86.20±7.30 3.621 0.001 75.10±3.20 75.03±3.24 0.102 0.919 89.50±4.60 75.30±2.40 18.154 0.001 85.30±8.40 85.40±8.10 0.057 0.955 55.60±12.10 64.20±11.80 3.375 0.001

2 结果

2.1 2 组患者麻醉前后血流动力学比较 观察组MAP、HR 和SVR 均明显低于对照组（＜0.05）。见表1。

2.2 2 组患者麻醉前后肾上腺皮质指标比较 麻醉实施后，2 组患者cor 及醛固酮水平均有明显变化，观察组Cor 和醛固酮低于对照组（＜0.05）。见表2。

2.3 2 组不良反应比较 观察组不良反应发生率明显低于对照组（＜0.05）。见表3。

2.4 2 组患者苏醒时间和拔管时间比较 观察组患者苏醒时间以及拔管时间均明显少于对照组（＜0.05）。见表4。

3 讨论

由于老年患者年龄的特殊性，身体各项机能随龄增加而逐渐退化，麻醉插管与手术对机体具有较强的刺激作用，可导致老年患者出现强烈应激反应，增强交感神经兴奋与垂体前叶-肾上腺皮质功能，改变患者代谢免疫功能，影响预后效果[6]。因此，需选择血液动力学稳定和不良反应少的麻醉药物非常必要[7]。

丙泊酚是一种短效静脉麻醉药物，药效较强，能够抑制血管平滑肌，具有起效快、持续时间短、血药浓度稳定、药效时间长和毒性小等特点，可有效控制患者的血液动力学，缩短患者术后苏醒时间[8]。依托咪酯对肾上腺皮质功能具有明显的抑制作用，其主要利用可逆性抑制11- -羟化酶来促使11-脱氧皮质醇转化为皮质醇，从而减轻患者的应激反应，但依托咪酯可能存在苏醒延迟和肌颤等局限性[9]。相关研究[10-11]指出，丙泊酚与依托咪酯联合应用可最大限度发挥依托咪酯的药物作用，且还可弥补依托咪酯的不足。本研究结果与史静等[12]研究研究结果一致，进一步证实了依托咪酯联合丙泊酚靶控输注在临床中的应用价值，这是因为丙泊酚与依托咪酯联合应用对外周血管扩张具有抑制作用，达到稳定血流动力学的目的。本研究结果显示，对照组Cor 以及醛固酮高于观察组，说明依托咪酯联合丙泊酚靶控输注能够改善患者的肾上腺皮质功能，与吴小凤[13]的研究结果相符，原因可能是依托咪酯对肾上腺皮质功能具有明显的抑制作用。

表2 2 组患者麻醉前后肾上腺皮质指标比较（±s）

表2 2 组患者麻醉前后肾上腺皮质指标比较（±s）

组别Cor（nmol/L）麻醉前 麻醉后醛固酮（poml/L）麻醉前 麻醉后观察组（ =44）对照组（ =44）images/BZ_106_266_2619_288_2643.png312.10±65.20 311.40±30.52 0.064 0.949 301.10±30.40 318.50±35.10 2.486 0.015 320.10±87.10 325.40±86.50 0.291 0.772 280.10±80.10 320.20±86.40 2.258 0.027

表3 2 组患者不良反应比较[例(%)]

表4 2 组患者的苏醒时间和拔管时间比较（±s，min）

表4 2 组患者的苏醒时间和拔管时间比较（±s，min）

组别 苏醒时间 拔管时间观察组（ =44）对照组（ =44）images/BZ_106_259_1455_281_1479.png13.01±3.24 16.73±2.15 6.346 0.001 15.27±3.18 25.49±6.84 8.987 0.001

本研究发现依托咪酯联合丙泊酚靶控输注产生的寒颤、胃肠道反应等不良反应少，安全性较高，得到了患者的认可与支持，与李亦凡等[14]的研究结果一致，究其原因可能是丙泊酚与依托咪酯联合应用可最大限度发挥依托咪酯的药物作用，镇静和镇痛效果更明显，从而减少了躁动和高血压等不良反应的发生。本研究结果显示，对照组患者苏醒时间（16.73±2.15）min以及拔管时间（25.49±6.84）min 明显长于观察组（13.01±3.24）min、（15.27±3.18）min，表明老年手术麻醉患者采用依托咪酯联合丙泊酚靶控输注可有效缩短苏醒时间与拔管时间，促使患者尽早康复，对比单纯使用丙泊酚优势明显，与王雪秋[15]的研究结果一致，分析其原因可能是丙泊酚与依托咪酯合用具有见效快、药物体内存留时间少和药效时间段等特点，能够缩短患者麻醉时间，促使患者术后尽快苏醒，从而加快拔管时间。

鉴于依托咪酯联合丙泊酚靶控输注的临床效果的文献报道较少，本研究丰富了这方面的研究内容。本研究充分利用现代科学技术测定患者血流动力学与肾上腺皮质功能指标，观察不良反应、苏醒与拔管时间，为临床研究提供数据参考。然而，由于本研究的样本小、术后随访时间短，在以后的研究中需要扩大样本量，延长术后随访时间，以便获得更加精准的研究结果，为依托咪酯联合丙泊酚靶控输注的临床应用提供依据。