三种不同方案治疗老年鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床分析

刘洋，刘硕，杨晓斌

中国人民解放军总医院第六医学中心原海空勤体检中心，北京100048

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是一种常见的良性病变，发病率比较高，容易复发并且会出现恶变性，主要发生在老年男性人群中，临床症状为血性涕和鼻塞，或者头痛及耳鸣等。目前鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的发病机制、发病原因以及复发因素尚无定论[1]。治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤主要采用手术治疗，切除病变组织，抑制组织的恶化。传统的鼻侧切手术能够获得比较良好的手术视野，但是手术的创面比较大，所以手术的出血量比较大，患者术后的恢复比较慢，且容易出现多种并发症[2-3]。另外，该手术对病变组织不能够彻底清除，特别是对于部分深部病变，导致术后的复发率比较高，术后会形成明显的瘢痕。因此，为彻底切除病变组织，降低恶化病变的概率，预防鼻部和面部的损伤，保护患者的鼻腔功能[4-5]，选择恰当的手术方式显得格外重要。本研究回顾性分析2017年1月到2019年2月于本院住院治疗的老年鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者的临床资料，根据不同治疗方案分组分析，探究3 种不同方案治疗老年鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的效果及安全性，具有一定的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月到2019年2月于中国人民解放军总医院第六医学中心住院治疗的老年鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者90 例的临床资料，根据不同治疗方案将90 例患者分为3 组：甲组、乙组和丙组，每组30 例。甲组患者采用鼻内镜下手术治疗，乙组患者采用鼻侧切开手术治疗，丙组患者采用鼻内镜下手术联合柯路进路治疗。3 组患者的年龄、性别、病侧、Krouse 分期以及病变部位差异均无统计学意义（＞0.05），有可比性。见表1。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）经过活检确诊为鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤，并且为首次进行手术。符合上述2 项的患者纳入本研究。排除标准：（1）2 次手术；（2）合并心脑血管疾病以及重要脏器严重功能不全；（3）患者的凝血功能有障碍。具有上述任意1 项的患者不纳入本研究。

1.3 治疗方法（1）甲组患者采用鼻内镜手术：对患者进行局部强化麻醉，如果患者的病变主体在鼻腔，需要用剥离子将肿瘤组织拨开，将自由基进行清除；如果患者的病变主体在上颌窦，需要在中鼻道向前或者向后将鼻息肉切除，在需要的情况下将切口扩大，然后将下鼻甲附着部进行切除，在0°、30°和70°镜的辅助下，采用电动切割器将患者鼻窦内的肿瘤切除。患者的病变部位在筛窦，需要借助0°镜，对筛窦进行广泛性切除，同时切除肿瘤。病变部位出现在蝶窦，需要充分开放蝶窦，然后将病变组织清除，注意在手术当中不要损伤蝶窦外侧壁颈内动脉以及视觉神经，避免出现严重的并发症。（2）乙组患者采用鼻侧切手术：对所有患者进行全身麻醉，手术经过患者的患侧内眦鼻侧或者经过患者的眉弓转内眦切口改良术式，然后切除鼻腔鼻窦内肿物组织、上颌窦内侧壁以及鼻甲。（3）丙组患者采用鼻内镜联合柯-路手术：对患者进行全身麻醉，对鼻内病变的患者采用常规性的MesserKlinger 技术[6]，按照顺序切除钩突和筛泡，然后开放电动吸割器，将上颌窦自然开口，之后将患者的上颌窦、额窦、筛窦及蝶窦内的病变组织切除。然后根据患者鼻腔外侧的受侵犯程度，按照实际的情况将鼻腔外侧壁以及中鼻甲和下鼻甲部位进行切除。对于伴有累及上颌窦内侧壁、前壁、后壁、后外壁以及底壁的患者可以采用上颌窦前壁钻孔术，采用多个角度的内镜，将患者窦内的病变黏膜以及肿瘤进行切除，之后将鼻窦内的血块清除，拉平患者的骨窗切口的黏膜，进行缝合，之后采用止血海绵进行填塞。如果患者的上颌窦内囊肿分布比较广泛，没有办法通过上颌窦前钻孔术进行切除，就可以在内镜下切除上颌骨内侧壁。如果需要将上颌窦前壁暴露进行切除，可以经过中隔径路，更好清理上颌窦。如果患者的病变组织位于窦底或者窦后壁，这样可以切开内侧壁，将变组织切除。3 组患者手术后要采用碘仿纱条将手术腔填塞，术后1～2 d 取出，然后清理手术腔内的血痂，收敛黏膜。患者手术后要每天清理1 次手术腔，进行消炎。

1.4 观察指标和方法（1）临床指标：记录各组患者的临床相关指标，主要包括术中出血量、手术时间以及住院时间，然后进行比较。（2）复发率：患者手术后1年会患者进行随访，记录各组患者复发的例数，计算复发率。（3）并发症：记录各组患者出现视力下降、流泪、复视以及神经麻木的例数，计算并发症的发生率。

1.5 统计学分析 应用SPSS20.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本 检验；计数资料以例数和百分率表示，采用2检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 3 组患者的一般资料比较

2 结果

2.1 3 组患者的临床指标值比较 乙组患者的术中出血量、手术时间以及住院时间明显高于甲组和丙组；丙组患者的术中出血量、手术时间以及住院时间明显高于甲组，差异具有统计学意义（＜0.05），见表2。

2.2 3 组患者的复发率比较术后对患者进行随访，总复发率为15.56%。不同手术方式在复发率上，差异没有统计学意义（＞0.05）；但是随着Krouse 分期的增加，患者的复发率增加，其中Ⅲ期和Ⅳ期的复发率明显高于Ⅰ期和Ⅱ期的复发率，差异有统计学意义（＜0.05）。见表3。

2.3 3 组患者的并发症发生率比较 乙组患者的并发症发生率明显高于甲组和丙组，差异均具有统计学意义（＜0.05）；甲组和丙组患者的并发症发生率差异没有统计学意义（＞0.05）。见表4。

3 讨论

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤通常位于鼻腔外侧壁以及中鼻道，其发病机制不明，一般认为与慢性炎症、遗传以及病毒性感染等有关系，临床上多见单侧，主要表现为鼻塞、鼻腔内肿物以及鼻涕等症状。如果患者出现鼻塞单侧进行性和持续性加重，影像学检查可以观察到患者的窦腔内出现组织影或者伴有窦壁内骨质遭到破坏，用鼻内镜检查可以观察到鼻腔内有新生物，多提示患者患有鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤[7-8]。手术治疗是治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的首要方式，传统鼻侧切手术对患者的损伤比较大，术中的出血量多，在清除患者的病变组织的同时也会对正常的组织和结构造成损伤，另外还会对泪小管造成损伤，患者面部的瘢痕比较明显，对患者的身心会造成较大的影响[9-10]。

本研究主要探究3 种不同方案治疗老年鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的效果及安全性。研究结果显示，乙组患者的术中出血量、手术时间以及住院时间明显高于甲组和丙组；丙组患者的术中出血量、手术时间以及住院时间明显高于甲组，说明采取鼻内镜治疗可以有效减少患者的术中出血量，缩短手术时间和住院时间。鼻内镜手术的出血量比较低，可以保证比较清晰的手术视野，鼻内镜手术能够充分暴露手术视野，对病变部位的探查以及肿瘤的切除更加方便，能够彻底切除[11]。鼻内镜手术是一种微创手术，可以将黏膜最大限度的保留，这样对患者术后的鼻部功能恢复有很好的作用。鼻内镜手术的手术范围比较下，对组织的损伤相对比较轻，因此手术的时间比较短[12-13]。另外，鼻内镜手术不需要在鼻部或者面部进行切口，不会留下瘢痕，降低患者的心理压力。Krouse 分期Ⅲ期患者采用鼻内镜联合柯路治疗可以减少病情复发。采用鼻内镜和鼻内镜联合柯路治疗，并发症的发生率较少[14]。综合以上研究结果可以得出，对鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤采用鼻内镜治疗可以取得较好的效果，但是鼻内镜进行手术的时候需要注意在鼻内镜的镜端容易受到血以及分泌物的影响，会对手术的视野和清晰度造成一定的干扰，因此在手术当中需要不断进行血液和分泌物的清除，保证手术视野的清晰[15-17]。进行鼻内镜手术对医生的手术操作水平以及专业知识能力有很高的要求，医生要熟悉地掌握鼻窦、鼻道以及邻近组织和器官的解剖结构，避免出现失误，减少并发症的发生，提高手术效果[18]。本研究比较了3 种手术方式对鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者的治疗效果，分析在手术各项指标、复发率和并发症方面的差异。但是，本研究也存在不足之处，其样本量比较少，随访时间比较短。因此，在以后的研究中将增加研究的样本量和随访时间，对本研究的结果进行验证。

表2 3 组患者的临床指标值比较（±s）

表2 3 组患者的临床指标值比较（±s）

项目 术中出血量（mL） 手术时间（min） 住院时间（d）甲组（ =30）乙组（ =30）丙组（ =30）images/BZ_84_348_2095_372_2119.pngimages/BZ_84_344_2145_366_2169.png269.27±23.79 351.29±28.76 330.64±31.09 69.42 0.001 35.78±6.54 50.23±10.21 41.37±7.16 24.10 0.001 5.22±1.09 7.97±1.18 6.27±0.92 50.58 0.001

表3 不同Krouse 分期的复发率比较

表4 3 组患者的并发症发生率比较[例（%）]

综上所述，采用鼻内镜手术对鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者进行治疗可以减少术中出血，手术时间和住院时间短，采用鼻内镜下手术联合柯路进路治疗可以减少复发，并发症发生率较低。对患者进行手术的时候，要根据患者的具体状况以及不同的病理分型，选择最佳的手术方案，保证为患者提供最好的治疗方案，达到最佳治疗效果。