袁媛,陶凤,曹阳,周媛华,陈婕
(镇江市中西医结合医院,江苏镇江 212000)
脑卒中,又叫脑中风、脑血管意外,这是一种具有极高致残、致死率的急性脑血管疾病。 文献记载,由于大脑具有可塑性、功能重组性,脑卒中的主要作用部位是在脑部[1]。 脑卒中恢复期常指发病2 周后或一个月至半年内[2]。 因此,在脑卒中恢复期对其进行适当护理,改善脑卒中患者运动功能、正常生活能力。 但是,当前一些常规性的护理模式对于脑卒中恢复期患者的肢体功能康复干预效果并未取得预期效果。 因此,该研究通过情志护理联合穴位按摩进行干预,探讨其效果,以2018 年5 月—2019 年6 月为研究段,具有良好的临床应用实效。
选取在镇江市中西医结合医院病房收治的脑卒中患者作为研究对象。 根据干预方法分为对照组(30例)和观察组(30 例)。 对照组:男女分别为 21 例、9例,年龄 42~77 岁,平均年龄(58.1±9.45)岁;观察组:男女分别为 21 例、9 例, 年龄 46~81 岁, 平均年龄(60.27±10.36)岁。 患者的病症主要表现为偏瘫、头痛、意识不清、言语障碍。
1.1.1 入选标准 以第四届全国脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点为诊断标准,偏瘫症状为该侧首发,所诊断的新发脑梗塞或脑出血患者,并经颅脑CT 或MRI 确诊,且符合:生命体征稳定,GCS 评分>8 分;40 岁<年龄<80 岁;有肢体功能障碍;病程大于14 d,小于6 个月的患者;愿签知情同意书的患者。
1.1.2 排除标准 近期有溶栓适应指征或已溶栓的,或有下列情况之一:有意识、精神、智能障碍病史;合并患肢失认失用;合并帕金森综合征;活动性肝病,肝肾功能不全;合并严重骨关节疾病;关节挛缩和或强直;癫痫;水电解质紊乱;严重心肺系统疾病,呼吸功能衰竭;充血性心力衰竭;恶性进行性高血压;装有心脏起搏器;严重营养不良;年龄大于80 岁或者小于40 岁;不配合治疗者;出血性或缺血性卒中病程小于14 d 或超过6 月;外地无法随访者。
患者纳入后,两组均进行康复科常规治疗及康复训练。
1.2.1 对照组 按国家中医药管理局2013 年制定的中风(恢复期)等13 个病种中医护理常规进行:对半身不遂证候注重指导协助患者良肢位摆放、 肌肉收缩及关节运动;对舌强语塞证候进行字、词、句训练,训练患者发音肌肉; 有吞咽困难证候以摄食训练和体位训练为主;戒烟酒、慎避外邪;做好良姿位摆放等功能锻炼。
1.2.2 试验组 康复护理部分采用手法按摩结合情志护理措施进行干预,其他护理同对照组。两组患者护理干预1 个月后进行效果评价。(1)情志护理。①给予常规心理护理。 在患者入院时让患者进入角色,既让患者承认现实,帮助患者及家属了解疾病的过程,鼓励患者表达他所承受疾病的感受。 对患者提出的问题耐心解答并注意礼貌性语言,让患者知道经过积极的康复训练后,生活自理能力将大幅度提高。 ②以情胜情:积极吸收“喜胜忧”中医理念,采用中医辨证理论“以情胜情”的思想,利用“喜”来抑制脑卒中患者的抑郁。通过各种方法,将幽默风趣的故事讲给患者,通过幽默风趣的故事调整脑卒中患者的情绪, 逐渐消除抑郁、悲伤、消极情绪。 在脑卒中患者住院时期,护理人员应加强与脑卒中患者沟通交流,或者与其他人多沟通多交流,通过各种方法来引导脑卒中患者回忆过往愉快的事情, 并让其不断地将愉快的事情讲述出来,达到梳理情绪的效果,通过诉说来达到以情胜情。 ③借情。 在脑卒中患者的康复护理时,要结合脑卒中患者的个体情况,如个人爱好、学识水平、性格特点,选择同质类的音乐播放给脑卒中患者听。 例如,将丝竹、“喜相逢”等喜悦、慢节奏和欢快的音乐播放给抑郁脑卒中患者反复听;将春江花月夜、梁祝等节奏舒缓、音调高低起伏平缓的歌曲播放给脑卒中焦虑患者反复听。 总之,在选择听取何种音乐时应结合病案个体特质选择。 此外,每天治疗结束后,再播放录制好的节目或者观看歌舞表演等令人身心愉悦的节目或歌曲,结束后的节目播放以每天1 次为宜,且每次的时间可选在1 h 左右。 ④安静神志:通过静坐、静卧或者静立一段时间(常为30 min)来达到自我控制,即通过静坐、静卧或者静立来引导患者在大脑中回忆或者想象其喜欢的场景,或者在做自己喜欢做的事情,以自我情绪控制来达到一念代万念,缓解抑郁情绪及焦虑不安的效果。 (2)穴位按摩:在对患者进行情志护理的基础上,再对其进行相应的穴位按摩,在患者仰卧时,可选择脑卒患者瘫侧内关穴、合谷、少海以及上肢曲池等相应穴位,瘫侧下肢则可选择昆仑、膝眼、涌泉穴、承山等处穴位。 术者用其一手与脑卒中患者的合谷相互交叉,并让术者用其拇指指腹来按压脑卒中患者的合谷穴, 用中指或者示指来按压脑卒中患者的内关穴,此外,术者还可以用其另一只手指的拇指按压患者曲池穴,术者用其中指或者示指来按压脑卒中患者的少海穴,并托住肘关节,用两手将脑卒中患者上肢托起,术者用其指压相关的穴位,使肱骨外旋,然后依次使脑卒中患者的肩关节外展、内收、内外旋、上举、肘关节屈伸、前臂旋前旋后、腕关节背伸、腕曲、内外旋等;紧接着,术者用其一手拇指、示指来分别按压脑卒中患者的瘫痪下肢的双膝眼穴,用其另一手的中或示指来按压脑卒中患者的海穴,术者的拇指按压脑卒中患者的昆仑穴,然后用双手合力将脑卒中患者瘫痪下肢抬起,再使脑卒中患者的髓关节内收、外展、内外旋,此外,原先的指压脑卒中患者外膝眼的术者一手改为握住患者一侧小腿,并用中、示指捏压脑卒中患者的承山穴,再用双手来使患者的下肢屈膝、髋,这时术者两手所压的脑卒中患者的穴位保持不变,活动病患的踩关节,使其背屈、跖屈、左右旋转等,如此反复10~20遍。 在此过程中可保持脑卒中患者的良好肢体功能位;在穴位按摩过程中可让脑卒中患者选择平卧与侧卧交替方式进行,一般应保持1~2 h 翻身依次,尽量减少患侧的卧位,减轻和预防脑卒中患者的肢体受压。
住院期间对家属培训以上康复方法,以便患者出院后继续康复。 未住满1 个月的患者采用电话访问或上门随访,了解并指导患者的康复情况,并进行效果评定。
1.3.1 康复情况评定 神经功能缺损评分(CNS),从意识、凝视、表情等方面对患者的神经、运动功能缺损情况进行综合评估,总分为45 分,分数越高,神经功能缺损程度越严重;Barthel 指数的评分, 包括穿衣、进食、修饰、如厕等10 项,总分为 100 分,分数越高,日常生活能力最好。
1.3.2 负性情绪评定 汉密尔顿焦虑量表(HAMA),共14 项,除第14 项(会谈时行为表现)需要结合观察外,其他13 项都需要依托患者口头叙述予以评分, 还要注重观察者主观体验。 总体评分为5 级,总分数为29分,分数越高,焦虑越重[3]。汉密尔顿抑郁量表(HAMD),共24 项,分5 个级别,总分数为45 分,分数越高抑郁越严重[4]。
1.3.3 生活质量评定 生活质量量表(SF-36),共36 个条目,包含躯体功能、心理卫生躯体角色、总体健康、社会功能等8 个维度,总分为100 分,分数越高,体现生活质量越高。
1.3.4 肢体功能 分别于治疗前、 治疗一个月后采用Brunnstrom 量表及简式 Fugl-Meyer 运动评分(FMA),评估试验组和对照组肢体运动功能。 其中,Brunnstrom量表包括手指、下肢和上肢3 个运动部分,每个部分又按照I-Ⅳ分级,总分6 分,分数越高,表示肢体的运动功能越好。FMA 评分,总分为100 分,分数越高表示肢体运动功能障碍程度越大。
将所有患者病历数据采用Excel 建立数据库,采用SPSS 13.0 统计学软件进行统计分析,用[n(%)]表示、χ2检验,用()表示,t 检验,以P<0.05 为差异有统计学意义。
试验组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表 1。
表1 两组临床疗效的比较
两组治疗前的Brunnstrom 和FMA 评分对比,差异无统计学意义(P>0.05),见表 2。 采用情志护理综合穴位按摩护理一个月后, 试验组与对照组Brunnstrom与FMA 评分均较护理前呈现显著提升,并且试验组要高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。
表 2 两组治疗前后 Brunnstrom 和 FMA 评分比较[(),分]
表 2 两组治疗前后 Brunnstrom 和 FMA 评分比较[(),分]
组别Brunnstrom-手评分治疗前 治疗1 个月 t 值 P 值FMA 评分治疗前 治疗1 个月 t 值 P 值试验组(n=30)对照组(n=30)2.52±1.21 2.49±1.18 3.44±1.30 3.34±1.22 5.231 2.404 0.021 0.054 30.26±12.42 34.17±13.63 68.98±26.52 55.89±24.09 2.406 1.385 0.019 0.069
干预1 个月后, 两组SF-36 得分均高于干预前,试验组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组HAMA、HAMD 得分均低于干预前,差异有统计学意义(P<0.05),试验组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),具体见表 3、表 4、表 5。
表 3 生活能力与生活质量[(),分]
表 3 生活能力与生活质量[(),分]
组别HAMD护理前 护理后HAMA护理前 护理后试验组(n=30)对照组(n=30)t 值P 值26.3±4.2 26.6±3.9 0.273 0.785 21.1±4.0 25.1±5.7 2.989 0.005 16.1±4.6 16.2±4.5 0.082 0.935 11.3±4.0 15.2±4.7 3.298 0.003
表4 两组BI 指数比较
脑卒中作为一种常见的、 突发性脑部血液异常,具有很强的致残率和致死率,主要是因为脑卒中损害患者的部门的脑部,给患者健康和日常生活带来了严重影响,临床护理难度较大。 大脑具有很好的功能重组性和可塑性,因此,做好脑卒中患者的干预十分必要,不仅能够有效帮助患者恢复生活能力,还可以通过按摩等手段帮助患者恢复肢体运动功能。
脑卒中的致病原因主要有吸烟、 不良饮食习惯,以及高血压、糖尿病等引起。 脑卒中后抑郁的发表率约为40%[5],因此,临床上要采取适当的处理对预后至关重要。 情志护理结合穴位按摩,通过移情、安神定志、借情的护理等措施干预,让脑卒中患者始终保持一个良好心理状态,提升自身与他人沟通、交流的医院,从而对消除自身抑郁、恐惧等异常情绪,提升日常生活能力具有显著效果,结合穴位按摩针对相应穴位的按摩,达到醒脑开窍、理气解郁、安神定志和清热化湿的效果。 康复理论认为,脑卒中后患者的中枢神经系统无论是在功能上还是在结构上都具有很好的重新组织能力或可塑性,通过适当的外部干预,大脑中的部分神经元实现再生。 基于康复治疗理念,输入正常运动功能模式影响输出,促进脑卒中患者预后肢体正常功能模式形成,最终帮助患者最大限度地恢复运动功能。
康复训练的模式多样、方法众多,该研究基于脑卒中患者恢复期在肢体被动运动基础上,配合情志护理、 穴位按摩对脑卒中恢复期肢体功能预后进行干预。 从中医的视角来看,无论是缺血性脑卒中,还是出血性脑卒中,其病理均是由于淤血的存在所致。 因此,利用穴位按摩的手法做好活血化瘀,通经活络。 为此,在康复护理方案中配合穴位按摩,就起到很好的活血化瘀、舒筋活络,恢复肢体正常生理功能。 此外,从心理角度来看,脑卒中患者留下的肢体功能障碍,又不利于患者康复信心的树立。 可见,脑卒中患者肢体恢复也要高度关注患者的心理活动, 通过心理干预,利用情志护理,帮助脑卒中患者恢复信心,积极配合护理人员做好护理工作。从表5 可以看出,1 个月后试验组的患者“SF-36 生存质量评分”显著高于对照组。 可见,情志护理结合穴位按摩对脑卒中患者的护理效果良好,能够有效起到缓解患者抑郁等不良情绪,改善肢体功能,提高日常生活能力,对患者康复具有良好效果,值得临床推广和应用。
表5 两组患者入院时、1 个月后的SF-36 生存质量评分的比较[(),分]
表5 两组患者入院时、1 个月后的SF-36 生存质量评分的比较[(),分]
维度 入院时对照组(n=30) 试验组(n=30)1 个月后对照组(n=30) 试验组(n=30)PF RP BP GH VT SF RE MH P 值49.34±5.49 60.35±5.54 75.96±8.55 76.60±3.11 58.56±4.12 58.13±3.55 76.46±2.55 69.16±2.35 0.02 48.15±5.95 63.66±3.64 76.56±5.55 75.33±3.64 56.46±5.21 56.31±3.11 75.26±6.62 68.66±5.24 0.01 52.26±6.67 65.24±8.64 79.13±8.22 77.69±4.03 61.36±3.47 59.46±3.52 77.98±3.67 71.57±3.89 0.01 65.34±6.55 70.57±8.98 78.66±5.11 78.67±3.64 60.61±4.17 58.96±2.47 76.57±2.97 70.21±4.52 0.01