踝关节骨折围术期抗凝治疗对下肢深静脉血栓形成的影响

黄骥

（河北省河间市人民医院骨一科，河北沧州 062450）

骨折术后易出现下肢深静脉血栓（DVT）一直是创伤骨科关注的焦点，围术期预防DVT 已成为骨科研究的重要课题。 就围术期抗凝必要性及效果看，目前在髋关节骨折手术上达成了共识，但关于踝关节围术期是否有必要进行抗凝还处于探讨过程中。 踝关节骨折多以关节内骨折为主， 因为固定及长时间制动等因素，也存在血液高凝状态、血流瘀滞和血管壁损伤的风险，以上3 点符合DVT 发生的三要素[1]。 临床关于踝关节骨折血管多与足部骨折、跟腱断裂等研究联系起来，但对于围术期进行抗凝治疗的必要性研究还不多，由于骨折患者DVT 有进展为致死性肺栓塞的高度风险，因此对踝关节骨折围术期抗凝的必要性进行研究，容易成为创伤骨折的关注的方向[2]。 该研究选取2017 年2 月—2018 年3 月收治的符合踝关节骨折诊断标准的90 例患者作为研究对象，探讨围术期抗凝治疗对预防DVT 发生的临床意义， 并探讨了影响踝关节骨折患者围术期DVT 发生的高危因素， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院骨科住院的90 例踝关节骨折患者，均经CT 或X 线证实为单侧踝关节骨折，根据围术期是否抗凝治疗分成试验组和对照组，每组45 例，其中试验组男23 例，女22 例，年龄18～55 岁，平均年龄（42.42±4.12）岁，受伤至治疗时间为8～22 h，平均时间为（14.33±2.05）h；对照组男24 例，女21 例，年龄20～55 岁，平均年龄（43.11±3.40）岁，受伤至治疗时间为8～20 h，平均时间为（15.42±2.20）h。 两组性别、年龄等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准及排除标准

（1）年龄＞18 岁；（2）系新鲜闭合性骨折；（3）患者及家属对研究知情同意并签字。 排除标准：合并细菌性心内膜炎、多发性骨髓瘤；有静脉血栓塞病史；有长期低分子肝素或口服抗凝剂史；合并高血压；大脑血管动脉瘤或3 周内脑血管意外；凝血功能异常及抗凝治疗禁忌证患者。

1.3 方法

对照组延续常规治疗干预思路，围术期不专门给予抗凝治疗，加强病情监测；试验组在患者入院后首日即给予利伐沙班 （商品名： 拜瑞妥， 批准文号H20181081，规格：10 mg）10 mg，至术后14 d，叮嘱患者术前和术后24 h 不服用该药物。

1.4 观察指标

于术前1 d 和术后5 d 采取多普勒超声检查，以确诊是否有深静脉血栓形成。 并对影响踝关节骨折患者围术期DVT 形成的多因素进行Logistic 多元回归分析，得出高危影响因素。

1.5 统计方法

采用SPSS 18.0 统计学软件处理， 计量资料采用（±s）表示，符合正态分布资料采用t 检验；计数资料采用χ2检验。 对影响踝关节骨折围术期DVT 形成的危险因素进行Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组术后DVT 形成情况

经多普勒彩色超声检查， 试验组发生3 例DVT，发生率6.67%，其中术前1 例，术后2 例，经继续口服利伐啥班片1 个月后消退；对照组4 例，均发生在术后，发生率8.89%，其中2 例肌间静脉血栓，2 例腘静脉血栓，经植入静脉滤器1 个月后消退。 两组DVT 发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 两组手术过程中未发生大出血和肺栓塞并发症。

2.2 影响踝关节骨折围术期DVT 形成的多因素回归分析

由表1 结果看，年龄、BMI、损伤能力等是影响踝关节骨折围术期DVT 形成的独立危险因素，特别是高能力损伤是高危因素。

表1 踝关节骨折围术期DVT 形成的多因素回归分析结果

3 讨论

3.1 关于踝关节骨折手术DVT 发生率问题

前面已提到过，导致DVT 形成的三大要素包括血流缓慢、血液高凝和血管内膜损伤，下肢骨折手术易导致DVT 的原因主要表现在以下几个方面：（1） 骨折术后制动、疼痛使下肢肌肉主动性活动受限，而长期卧床又会造成血流减缓，是导致血栓的重要诱发因素[3]；（2） 骨折及骨折端的处理可能造成局部静脉损伤，进而造成静脉内膜损伤，诱发血栓；（3）骨折后骨折断端周围组织会浸润大量的炎症细胞，这些细胞持续分泌炎症因子会作用于血管内膜，也会诱发血栓形成。 从威胁上说，严重DVT 会诱发肺栓塞，严重危及生命[4]。目前关于髋关节骨折术后易发DVT 的结论已得到证实，但多数报道认为踝关节骨折术后DVT 发生率还相对较低。SOOHOO 等报道踝关节骨折切开复位内固定手术后的DVT 发生率为4.50%。 SOLIS 等对201 例行踝关节骨折手术患者研究发现，仅有7 例（3.48%）患者术后形成DVT。 该研究实验组和对照组的DVT 发生率分别为6.67%和8.89%，略高于前面的报道，可能与样本量偏少有关，但总体发生率并不高，分析原因可能是踝关节骨折时遭受到暴力冲击相对较小。

3.2 围术期药物抗凝对于踝关节骨折手术患者术后DVT 发生的影响

该组表1 结果看，围术期行抗凝药物干预的试验组，与未给予药物干预对照组比较，两组术后的DVT发生率比较差异无统计学意义，即围术期是否给予药物抗凝， 其对DVT 形成并未明显的影响。 国外学者Griffiths 等对足踝外科手术患者采用阿司匹林预防DVT 发生， 结论指出足踝手术患者术后发生DVT 的概率很低，无必要进行抗凝治疗。 至于其中原因，还是较髋关节骨折、 股骨骨折等往往损伤能量剧烈及臀部、大腿附近血管分布密集、血运丰富，踝关节骨折在生理构造上往往受到的暴力冲击更小，且肌肉和血运并不丰富。

不过从髋关节药物抗凝的疗效及预后看，抗凝及抗凝药物选择仍然值得引起关注，药物抗凝仍是当前预防骨折术后DVT 形成最具性价比的手段。就抗凝药物而言，临床常用的华法林、低分子肝素、Xa 抑制剂等均具有较好的抗凝效果，不过也面临一定的缺陷和不足，如华法林抗凝药效不够稳定，易受到外部因素干扰，此外最佳窗口窄，对剂量和时机把握造成困难，对于老年骨折手术患者而言用药风险大[5]；低分子肝素是当前应用最广泛的抗凝药物之一，具有较强的选择性抗凝血因子活性，凝血因子干扰小，药效也比较稳定， 不过低分子肝素抗凝治疗的安全性需要引起关注，有报道其常见的并发症如腹膜后内出血、注射区域血肿、切口感染等，影响手术及恢复。 利伐沙班能高选择性和竞争力地与Xa 因子结合， 从而抑制凝血酶和血栓形成。 有研究表明，利伐沙班服用后患者内源性凝血酶功能会出现降低，血酶原时间延长，两因素共同作用可使药效维持超过24 h。另外，口服该药方便，剂量固定，不良反应少，适合各年龄层次的患者应用。

3.3 关于影响踝关节骨折围术期DVT 形成的因素分析

从该次多元回归分析发现，年龄、BMI、损伤能力等是影响踝关节骨折围术期DVT 形成的危险因素。年龄因素与骨科手术并发症关注的重点，一般将超过40岁视为高危因素。 孙宁等对584 例踝关节手术患者行下肢血管彩超检查，结论是踝关节骨折术前DVT 的高危因素包括年龄（＞40 岁）、高能量损伤，与该次研究结果相一致。 高能力的损伤往往会伴随肌肉组织的严重损伤，随之带来凝血系统激活、血小板凝集等一系列反应，这些因素均是诱发DVT 的核心因素。 至于BMI（肥胖） 因素导致骨折术后DVT 高发， 临床也多有报道，普遍认为高BMI 是足踝关节患者DVT 的高危因素。

综上所述，围术期是否抗凝治疗对踝关节骨折手术患者的下肢深静脉血栓发生影响不大，临床要针对高龄、 肥胖及严重骨折患者加强术后DVT 的预防干预，尽可能降低其发生率，促进早日康复。