探讨不同镇痛方式对先天性髋关节脱位Salter术后加速康复的影响

张云天

（甘肃省康复中心医院麻醉科，甘肃兰州 730000）

先天性髋关节脱位是儿童常见的骨科疾病，疾病发病率在1‰左右，其中女孩的发病率要较男孩更高[1]。针对疾病的治疗临床上主要是采取手术治疗，具体的手术治疗方式主要为Salter 术，该手术方式虽然具有良好的效果，但却存在创伤大、恢复慢及术后疼痛明显等不良情况，因此在术后提倡加强对患者的护理[2]。在Salter 术后， 提倡实施加速康复外科 （fast track surgery，FTS）的干预方式，该干预方式对加快患者术后康复及缩短时间有满意效果，近年来该干预方式证实在小儿外科中具有满意效果[3]。 而在FTS 的干预中，合理镇痛是干预的重点，在镇痛方式上有多种镇痛方法，然而关于何种方法的应用效果满意仍有待进一步研究。该次研究中，就探讨了对采取Salter 术治疗的先天性髋关节脱位患者，在术后FTS 中实施不同镇痛方式的应用效果，以2016 年9 月—2018 年2 月为研究段，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取收治的120 例先天性髋关节脱位患者为研究对象。 纳入标准：（1）所有患者均采取Salter 术治疗，患者均有良好的手术指征[4]。 （2） 美国麻醉医师协会ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级。 （3）患者均知晓该研究目的并签署知情同意书。 排除标准：（1） 有骶管阻滞禁忌的患者。 （2）对非甾体类药物或者阿片类药物存在禁忌的患者。（3）凝血功能障碍及临床资料不完整者。按照随机数字表法分成3 组：甲组40 例，男25 例，女15 例；年龄3～8 岁，平均年龄（4.9±0.6）岁。 乙组40 例，男23例，女17 例；年龄3～8 岁，平均年龄（4.8±0.6）岁。 丙组40 例，男24 例，女16 例；年龄3～8 岁，平均年龄（4.6±0.6）岁。 3 组在一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

3 组患儿均在入室后进行生命体征的监测，采取如下的诱导方法：静脉注射0.1 mg/kg 咪达唑仑+2.5 mg/kg丙泊酚+4 μg/kg 芬太尼+0.08 mg/kg 维库溴铵。在诱导后实施气管插管，连接呼吸机通气，在通气上设定如下参数：60%氧浓度，2 L/min 吸氧速度，20～22 次/min吸氧浓度。

甲组在术中给予静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼以及吸入七氟醚维持麻醉方式，乙组与丙组在麻醉诱导成功后骶管穿刺注射0.25% 1 ml/kg 罗哌卡因， 并吸入七氟醚与静脉注射丙泊酚维持术中麻醉。 丙组在术前15 min 肛塞30～35 mg/kg 乙酰氨基酚。

在3 组患儿术后均采取自控镇痛泵进行镇痛，持续镇痛48 h，镇痛方法如下：舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司琼0.1 mg/kg， 将以上药物融入到100 mL 的生理盐水中，将混合物实施静脉滴注，控制负荷剂量为4 mL，设定药物输注量为2 mL/h，锁定用药时间为15 min。

1.3 观察指标

（1） 在术后苏醒即刻4 h、12 h、24 h 及48 h 均观察患者镇静情况，主要使用Ramsay 镇静评分评价，评价标准为：躁动并且烦躁为1 分；安静并合作为2 分；嗜睡但是能听从指令为3 分；睡眠状态但是可唤醒为4 分；呼唤反应迟缓为5 分；深度睡眠状态且呼唤不醒为6 分。其中1 分为镇静不足，2～4 分为镇静恰当，5～6分为镇静过度。 （2）对两组患儿术后恢复情况进行统计，主要统计苏醒室停留时间、疼痛缓解时间与住院时间。

1.4 统计方法

使用SPSS 20.0 统计学软件做统计学结果分析，计量资料用（±s）表示，使用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Ramsay 评分

在术后3 组患儿的镇静情况上，甲组在4、12、24 h与48 h 的镇静评分均高于苏醒时刻，乙组与丙组则在术后4、12 h 评分明显高于苏醒时刻，在24 h 降低至同苏醒时刻相似水平，而在48 h 评分又提高至同4、12 h 相似水平， 乙组与丙组在4、12 h 与48 h 的镇静评分上均要明显高于甲组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3 组患儿术后不同时间Ramsay 镇静评分对比[（±s），分]

表1 3 组患儿术后不同时间Ramsay 镇静评分对比[（±s），分]

注：与甲组相比，*P＜0.05。

组别苏醒即刻4 h 12 h 24 h 48 h甲组（n=40）乙组（n=40）丙组（n=40）1.2±0.5（1.9±0.7）*（2.0±0.8）*2.3±0.7（2.9±0.9）*（2.9±0.9）*2.1±0.5（2.7±0.6）*（2.8±0.6）*2.1±0.5 2.0±0.5 2.1±0.6 3.2±0.8（3.9±0.9）*（3.9±0.8）*

2.2 恢复情况

在患儿术后恢复情况上，3 组患儿在苏醒室停留时间上差异无统计学意义（P＞0.05），而在术后患儿疼痛缓解时间与住院时间上，甲组＞乙组＞丙组，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 三组患儿术后恢复情况比较（±s）

表2 三组患儿术后恢复情况比较（±s）

注：与甲组相比，*P＜0.05；与乙组相比，P＜0.05。

组别苏醒室停留时间（min）疼痛缓解时间（h）住院时间（d）甲组（n=40）乙组（n=40）丙组（n=40）16.8±1.8 17.1±1.9 17.0±1.9 24.3±3.5（19.2±3.1）*（16.6±2.5）*7.8±1.3（6.3±1.1）*（5.4±0.8）*

3 讨论

先天性髋关节脱位是儿科常见的疾病，对于这一疾病采取手术治疗往往可取得满意的效果[5]。其中Salter术是常用的治疗手段，该手术方式可通过合适旋转方式改变髋臼方向，增加股骨头前外缘包容，让异常髋臼方向转变为正常生理方向，增加髋臼深度以达到治疗的目的。在Salter 术治疗先天性髋关节脱位后，提倡实施FTS 的干预方式，该干预方式的核心在于降低患者应激， 借助合理的技术应用及科学围术期干预，促进患者早日康复[6]。在对先天性髋关节脱位的术后FTS干预中，科学的镇痛非常关键，在镇痛方法上，多采取静吸复合麻醉与骶管麻醉的方式，其中静吸复合麻醉的适用范围广， 凡是群体多为成年行手术治疗的患者， 此类患儿因身体器官发育完全且抵抗力较好，因此麻醉效果较理想，然而在小儿群体中，因器官发育不完全则常使得麻醉及镇痛效果并不理想[7]。 而相比之下， 骶管阻滞麻醉的围术期镇痛方式较为理想，这镇痛方式也适用于小儿群体，主要是骶管阻滞可有效减少手术应激反应及减少阿片类镇痛药的用量，然而骶管阻滞的麻醉方式并不适用于长时间镇痛，并容易引起低血压及尿潴留等不良反应，这也限制药物的使用。 为了提高镇痛效果，在骶管阻滞的基础上加用乙酰氨基酚是新的干预方案，主要是乙酰氨基酚能够经直肠给药，将其用于行手术治疗患儿的镇痛中，可以通过抑制体内PG 合成酶以达到镇痛解热的作用，药物镇痛作用为抑制中枢及外周神经生成PG 合成酶，通过合成酶的抑制以避免疼痛应激[8]。 此外临床研究也显示，乙酰氨基酚的不良反应也较低，在患儿群体中该药物的安全性及药理作用也得到临床证实，常用于轻中度疼痛患儿的干预中，因此将乙酰氨基酚连同骶管阻滞的方式用于儿科手术镇痛是确定安全有效的。 该次研究中，分别对比静吸复合麻醉、骶管阻滞麻醉、 骶管阻滞+乙酰氨基酚麻醉对先天性髋关节脱位患儿Salter 术后FTS 的干预效果， 结果显示采取骶管阻滞+乙酰氨基酚方案的丙组在术后不同时间的镇痛效果上明显高于甲乙两组，此外在术后疼痛缓解时间与住院时间上丙组也明显比其他两组更短，这也提示骶管阻滞+乙酰氨基酚方案的干预效果满意。

综上所述， 对采取Salter 术治疗的先天性髋关节脱位患儿，采取阻滞及肛塞乙酰氨基酚的联合镇痛方式，可增强术后镇静效果，促进患儿术后快速恢复，值得推广。