中文版Braden-Q量表和N/I Braden-Q量表在NICU新生儿压力性损伤风险评估中的应用对比研究

周毅先 姚香莉 程功梅 王文娟 王艳娇 马姣媚 任姣阳

(1.空军军医大学第二附属医院儿科，陕西 西安 710038；2.西北妇女儿童医院新生儿科，陕西 西安 710061；3.空军军医大学第一附属医院儿科，陕西 西安 710032)

压力性损伤又称压疮，是指发生于皮肤和/或潜在皮下组织的局限性损伤，通常发生于骨隆突处或皮肤与其他医疗设备的接触处[1]。新生儿皮肤角质层较薄，皮肤屏障功能尚未发育完善，再加上营养情况差、病情严重、长时间处于医疗环境之中，导致NICU新生儿是压力性损伤发生的高危人群[2]，有研究[3-4]显示，我国NICU患儿压力性损伤发生率高达5.6%～34.9%。压力性损伤一旦发生，不仅会延长患儿住院时间，增加其感染的几率，还会引发医患、护患矛盾，不利于和谐的医患、护患关系的构建。因此，如何早期评估压力性损伤发生风险，针对性预防压力性损伤的发生率至关重要。Braden-Q量表由Curley等[5]编制，是目前国内NICU应用最广泛的压力性损伤评估量表，但有研究[6-7]显示，该量表并非专门针对新生儿而设计，部分维度与新生儿贴合度较差，预测效果不甚理想。Mclane等[8]设计N/I Braden-Q量表，专门用于评估新生儿、婴儿压力性损伤发生风险，且在国外的应用中预测效能较高[9]，但直到2019年才由吴玉洁等[10]引进，目前尚未得到广泛应用，也无研究比较N/I Braden-Q量表与其他预测量表在预测效能上的优劣。本研究比较N/I Braden-Q量表和Braden-Q量表在NICU新生儿压力性损伤风险评估中的预测效能，拟探究适合我国NICU新生儿压力性损伤风险评估的工具，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用便利抽样的方法选取于2019年8月-2020年2月在空军军医大学第一附属医院、第二附属医院、西北妇女儿童医院NICU住院治疗的512例新生儿作为研究对象。纳入标准：年龄≤28 d；在NICU住院时间≥24 h；入院后首次评估无压力性损伤发生；家长对本研究知情同意，并自愿参加。排除标准：患有皮肤疾病影响压力性损伤观察判别者；患有血管性疾病影响血液供应者；患有凝血功能障碍、低蛋白血症等其他疾病者。根据是否发生压力性损伤，将新生儿分为发生压力性损伤组31例和未发生压力性损伤组481例。

1.2压力性损伤的判别及分期 根据2016年美国国家压疮咨询委员会压力性损伤诊断标准进行判别和分期[11]。具体分期标准为，Ⅰ期：局部皮肤完整，但出现压之不褪色的红斑；Ⅱ期：局部皮层缺损；Ⅲ期：全层皮肤缺损，但无肌肉、肌腱和骨骼外露；Ⅳ期：全层组织缺损，并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露；不可分期压疮：全层组织缺损，深度不可知，创面基底覆盖腐肉，伴或不伴焦痂；深部组织损伤：皮肤完整，局部出现紫色或充血的水疱。

1.3研究工具

1.3.1一般资料调查表 自行编制，内容包括性别、胎龄、出生时体质量、NICU住院时间、是否发生压力性损伤以及发生压力性损伤的时间、部位、分期等，此表数据均由调查员现场测量或通过电子信息病历系统获取。

1.3.2Braden-Q评估量表 Braden-Q量表是目前国内NICU应用最广泛的压力性损伤评估量表，由Curley等[5]于2003年编制，但其最初是用于评价PICU住院患儿压力性损伤发生风险，且原作者未做信效度评价。国内虽然应用时间较长，但一直未有研究正式汉化和检验信效度，直到2009年顾晓蓉等[12]才正式报道该量表的使用情况，但也未作信效度检验。本研究采用顾晓蓉版本的Braden-Q评估量表，评估内容包括移动度、活动度、感知觉、浸渍、摩擦与剪切、营养、组织灌注与氧合等7个维度，每个维度评分1～4分，总分为7～28分，分值越低发生压疮的危险度越高。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.853。

1.3.3N/I Braden-Q评估量表 N/I Braden-Q量表由Mclane等[8]于2004年设计，专门用于评估新生儿、早产儿压力性损伤发生风险，其Cronbach′s α系数为0.980，结构效度为0.910。我国吴玉洁等[10]于2019年对其进行汉化并用于评价NICU新生儿压力性损伤发生风险，组内相关系数为0.908。本研究采用汉化版本的N/I Braden-Q评估量表，该量表包括感官知觉、活动、移动性、湿度、营养、摩擦和剪切力、组织灌注与氧合、胎龄等8个维度，内容多与婴儿的特点相关，每个维度评分1～4分，总分为8～32分。得分越低，说明发生压力性损伤的风险越高。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.871。

1.4资料收集方法 本研究采用现场测量评估的方法，由经过统一培训的调查员于新生儿入住NICU时收集其一般资料，采用Braden-Q量表和N/I Braden-Q量表对新生儿进行首次评估，住院期间每2 h检查评估1次新生儿皮肤状况，依照指南[11]对压力性损伤发生情况进行评估和分期。本研究共调查512例新生儿，有效调查508例，有效率为99.22%。

2 结果

2.1新生儿一般资料及压力性损伤发生情况 512例新生儿，男283例(55.27%)，女229例(44.73%)；出生时胎龄31～42周，平均(35.23±4.36)周；出生时体质量1 820～3 850 g,平均(3129.62±739.86)g；在NICU住院时间为(8.35±4.18)d。共有31例(6.05%)新生儿发生压力性损伤；发生的时间为(2.82±1.03)d；发生的部位多为鼻部20例(64.52%)；分期均为Ⅰ期。

2.2两种量表评分情况比较 见表1。

表1 两种量表评分情况比较

2.3两种量表的风险预测效能比较

2.3.1两种量表的ROC曲线下面积 见表2和图1。

表2 两种量表的ROC曲线下面积

图1 两种量表的ROC曲线

2.3.2预测界值选择、灵敏度、特异度及约登指数 根据ROC曲线分析，当Braden-Q量表总分为18.5分时，灵敏度为0.742，特异度为0.630，约登指数(0.372)最接近于1，预测价值最大。当N/I Braden-Q量表总分为20.5分时，灵敏度为0.932，特异度为0.800，约登指数(0.732)最接近于1，预测价值最大。

3 讨论

3.1本组NICU新生儿压力性损伤发生率处于较低水平 本研究结果显示，NICU新生儿压力性损伤的发生率为6.05%，低于国外研究[13]报道的14%～27%，低于国内李赐娟等[14]研究报道的16.1%，与金平等[4]报道的5.6%相近。新生儿的皮肤比成人薄，且发育不完全，皮肤真表皮间连接不紧密，游动性较大，在外力的摩擦和牵拉下容易导致皮肤损伤的出现[15]。皮肤表面的酸性环境是屏蔽病原体入侵的有效武器，而新生儿出生时皮肤表面偏中性，甚至呈碱性，使得皮肤屏障功能降低[16]。还有研究显示，NICU中新生儿胎龄小、体质量轻、移动能力受限等均会导致其感觉能力降低[17]，失禁则会导致潮湿度增加[18]，肌肉痉挛状态也会导致剪切力和摩擦力的增加[19]，而这些因素均是NICU新生儿压力性损伤发生的危险因素。在本研究中，有20例(64.52%)新生儿压力性损伤发生部位位于鼻部，与吴玉洁等[10]报道的鼻部压力性损伤发生率为 61.5%相近，分析原因可能与长时间应用无创经鼻机械通气设备过程中鼻塞长期压迫有关[20]。本研究中出现的所有压力性损伤均为Ⅰ期，这与李思情等[21]研究报道一致，可能的原因是每2 h进行1次检查评估能够及早地发现处在初期的压力性损伤，并及时作出调整和干预，避免了压力性损伤的进一步恶化。

3.2N/I Braden-Q量表对NICU新生儿压力性损伤的预测效能高于Braden-Q量表 本研究结果显示，Braden-Q量表和N/I Braden-Q量表发生压力性损伤组总分均显著低于未发生压力性损伤组，其总分均能提示新生儿压力性损伤的发生风险。Braden-Q量表ROC曲线下面积为0.776，且在NICU新生儿中的预测界值为18.5分时，压力性损伤风险预测效能最佳，此时的灵敏度、特异度和约登指数分别为0.742、0.630、0.372；而N/I Braden-Q量表ROC曲线下面积为0.879，且在NICU新生儿中的预测界值为20.5分时，压力性损伤风险预测效能最佳，此时的灵敏度、特异度和约登指数分别为0.932、0.800、0.732。有研究[22]表明，ROC曲线下面积范围在0.750～0.850时说明量表的预测价值一般，而当其范围在0.850以上时则说明该量表具有较高的预测价值，就此而言，NICU新生儿压力性损伤的评估中，Braden-Q量表预测效能一般，N/I Braden-Q量表的预测效能较好，N/I Braden-Q量表预测效显著高于Braden-Q量表。灵敏度是指实际发生压力性损伤的新生儿中，经量表评估存在压力性损伤发生风险的新生儿所占比例，反映了量表正确识别真实患儿的能力；特异度是指实际未发生压力性损伤的新生儿中，经量表评估没有压力性损伤发生风险的新生儿所占比例，反映了量表排除误诊病例的能力；而约登指数则综合了灵敏度和特异度的作用，具体计算方法为灵敏度和特异度之和减1，其取值范围在-1～1 之间，约登指数越大，说明量表的预测效能越好[23]，因此从灵敏度、特异度和约登指数角度分析，N/I Braden-Q量表的预测效能也要高于Braden-Q量表。

3.3原因分析 虽然Braden-Q量表目前应用最为广泛，但有研究[24-25]报道该量表预测效能偏低。季媛等[26]对Braden-Q量表的系统评价研究中发现，Braden-Q量表的预测效能只能达到中等水平。一方面，“移动度、活动度、浸渍”维度中的评定指标过于主观，与国内护理存在较大差异，预测效果不理想[27]；另一方面，量表测量年龄段太宽泛，未能考虑到新生儿的生理特点，无法准确识别新生儿压力性损伤风险[28]，故而预测效度不及N/I Braden-Q量表，对于NICU新生儿的评估的使用应持谨慎态度。相比之下，N/I Braden-Q量表则包含诸多NICU新生儿压力性损伤相关风险因素，例如，新生儿感觉神经发育尚未成熟，对于压力性损伤的感受较弱，故设有感官知觉维度用于评估；不同胎龄新生儿皮肤发育状况差异很大，特别是早产儿，其皮肤比足月儿更不成熟，仅有2～3层保护层，故胎龄被单独作为1个评分维度进行评估；考虑到患儿失禁对于皮肤及环境的影响，湿度也作为1个维度被纳入量表[8,10]。综合来看，N/I Braden-Q量表所包含的评估内容更能够体现NICU新生儿的特点，故其预测效能优于Braden-Q量表。

综上所述，本研究NICU新生儿压力性损伤发生率处于较低水平，Braden-Q量表和N/I Braden-Q量表总分均可提示NICU新生儿压力性损伤发生风险。在NICU新生儿压力性损伤风险评估的应用中，Braden-Q量表的预测界值为18.5分时，压力性损伤风险预测效能最佳；而N/I Braden-Q量表的预测界值为20.5分时，压力性损伤风险预测效能最佳。综合ROC曲线下面积、灵敏度、特异度和约登指数分析，N/I Braden-Q量表对NICU新生儿压力性损伤的预测效能高于Braden-Q量表。本研究的不足之处在于样本量较少、仅在西安地区医院进行调查，可能对研究结果造成一定影响，有待今后继续研究探讨。