2期压力性损伤循证护理实践方案的构建与应用

熊倩 何琳 陈飞 高丽 雷铖

(四川省德阳市人民医院1.产科；2.护理部；3.烧伤整形科，四川 德阳 618000)

1期和2期压力性损伤现患率较高，分别为0.59%和0.50%[1]。压力性损伤由于其发病率和患病率高、治疗周期长，从而造成较高的治疗费用[2]。美国医院将3、4期压力性损伤作为绝对不允许发生的不良事件进行预防和管理，如果院外带入的2期压力性损伤在住院期间加重,医院也要承担责任和费用[3]。虽然国内外已有压力性损伤防治指南[4-6]，但均并未直接提供2期压力性损伤的具体的护理方案及处理流程，需伤口专科护士根据专科知识对已有证据进行筛选并加以应用。因此，本研究旨在根据2期压力性损伤处理最佳证据制定循证护理实践方案，并探讨其应用效果。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用方便抽样法，选取我院2018年1-12月的2期压力性损伤患者210例。采用两样本均数比较所需样本含量的计算公式估算样本量：N1=N2=2×[(μα/2+μβ)2σ2]/δ2[7]，通过查阅文献[8-9]，估计愈合时间的σ取值为7.22，δ取值为3.51，考虑到20%的失访率，计算出样本量为210例。按住院先后顺序进行编号，使用随机化分组的方法，用Excel产生对应的随机数210个，按随机数大小进行排序，将小的105个随机数作为观察组，大的105个随机数作为对照组，研究对象并不知晓其所在组别。纳入标准：按2016年美国压力性损伤咨询委员会(NPUAP)制定的压力性损伤最新分期标准确诊为2期压力性损伤的患者；愿意参加本研究，并签署知情同意书的患者。排除标准：病情需要制动的患者；不能翻身的患者；患者有精神病史，无法配合治疗者；糖尿病合并严重并发症的患者；使用免疫抑制剂的患者；有严重皮肤病影响皮肤观察的患者；身体其他部位发生了3期、4期、不明确分期、可疑深部组织压力性损伤的患者。剔除标准：在研究中途死亡、转院或自愿退出研究者；中途出现不良反应，停止治疗者。本研究最初共纳入210名研究对象，最终获得有效资料199例，中途剔除11人。对照组剔除6例(其中2例患者不愿继续参与本研究、1例因原发疾病发生严重并发症退出、3例患者转院)，观察组剔除5例(其中1例患者不愿继续参与本研究、4例患者转院)。本研究已获得患者知情同意并通过医院伦理委员会审核(伦理审查号：2020-04-149)。两组研究对象的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组：按常规方法护理，由伤口专科小组定期组织各科室的伤口联络员进行培训,培训资料为伤口小组根据经验总结的2期压力性损伤处理方法。由各科伤口联络员根据患者的伤口恢复情况判断换药时间、敷料的选择、减压装置的使用等。观察组：由压力性损伤循证护理小组对全院各科室伤口联络员进行循证护理实践方案培训，培训后进行考核，考核内容由课题组根据2期压力性损伤循证护理方案制定的专业知识问卷，共包含20个题目，总分50分，40分为合格。考核通过后由各科伤口联络员采用该方案对2期压力性损伤患者进行护理。

1.2.12期压力性损伤循证方案的构建

1.2.1.1成立循证护理小组 我院于2017年6月成立了包含2名国际伤口治疗师、2名伤口专科护士、1名质量管理者、2名临床医生及2名研究生(经过系统的循证培训)的压力性损伤循证护理小组。

1.2.1.2文献检索 计算机检索中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、EMBASE、循证卫生保健数据库(Joanna briggs institute,JBI)、Cochrane library、加拿大临床实践指南数据库及UpToDate数据库。中文检索词包括：“压力性损伤” “褥疮”“压力性溃疡”“压力性损伤” “护理”“治疗”“体位”“支撑面”“翻身时间”“减压装置” “皮肤保护” “营养支持” “疼痛护理” “伤口护理” “伤口清洗” “清创” “伤口感染” “敷料”。英文检索词包括：pressure ulcer/pressure sore/pressure injury/care/nurse care/prevention/treatment/body position/support surface/interval of repositioning/pressure-relief devices/skin protection/nutritional support/pain care,wound care/wound cleansing/debridement/wound infection/dressing。检索时间为建库至2017年10月。

1.2.1.3文献筛选流程及结果 文献纳入标准：研究对象为压力性损伤患者；研究类型为临床实践指南、证据总结或报告、最佳临床实践、系统评价/Meta分析、专家共识等；语种为中文和英文。排除标准：无法获取全文的文献；仅有摘要而无全文；重复发表或数据不全的研究；文献类型为计划书、报告、文献综述等；文献质量评价未通过的研究。由2名研究者对文献质量进行评价和资料提取，每人按照相应文献类型的评价标准进行独立评价后，双方共同讨论每篇文献的评价结果，达成共识后最终决定纳入或剔除。最终共纳入专家共识2篇[4，10]、指南2篇[5-6]、系统评价5篇[11-15],纳入文献的基本特征,见表1。

表1 纳入文献的基本特征

1.2.1.3文献质量评价及结果 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2016)[16]对专家共识进行评价，专家共识评价标准共6个条目，每个条目按是、否、不清楚、不适用进行评定，详见表2。采用AGREEⅡ对指南进行评价[17]，从范围和目的、牵涉人员、指南开发的严格性、呈现清晰性、指南适用性和编撰独立性6个领域(共23个条目)进行评价，每个条目的评分为1～7分，得分越高代表该条目符合程度越高。每个领域的得分等于该部分每一条目分数的总和，以标准化百分比作为各领域最终得分，标化百分比=(实际分-最低分)/(最高分-最低分)，标准化百分比得分越高，表示指南质量越高，评价结果，见表3。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)[18]对系统评价进行质量评价，评价结果，见表4。

表2 纳入的专家共识方法学质量评价结果

表3 纳入指南的方法学质量评价结果

1.2.1.5证据综合 对符合质量标准的文献进行证据提取，如有争议则提交循证小组商议解决。当不同来源的证据结论冲突时，本文所遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先[19]。采用JBI证据预分级、证据推荐级别系统(2014版)确定证据分级及推荐强度[20]。最终筛选出51条证据，制定了包含“体位安置与变换、支撑面、保护皮肤、营养支持、伤口局部处理、敷料选择、疼痛管理”7个方面的循证护理实践方案，见表5。

表4 纳入系统评价的方法学质量评价结果

表5 压力性损伤护理的相关证据汇总

续表5 压力性损伤护理的相关证据汇总

1.3评价指标 压力性损伤的转归一般包括痊愈、好转、未改变及加重4种，是评价压力性损伤治疗是否有效的主要标准。(1)痊愈率=(痊愈数/总例数)×100%。(2)有效率=[(好转+痊愈)/总例数]×100%。(3)压力性损伤痊愈时间(d)，是指发生压力性损伤的皮肤与周围皮肤颜色、皮温等完全一致或压力性损伤伤口完全上皮化的时间，是评价压力性损伤愈合的传统标准之一。(4)PUSH量表评分，从患者伤口面积、渗出量及伤口类型3个方面对压力性损伤进行评价。对每处压力性损伤利用 PUSH 量表进行首次评价，常规每周一次和末次评价，若有换药或伤口变化时则随时评价。(5)治疗费用(敷料+换药费)、成本-效果分析[21](成本=敷料+换药费;效果=有效率=[(好转+痊愈)/总例数]×100%；成本-效果比=成本/效果)。

2 结果

2.1两组患者干预后2期压力性损伤转归、痊愈率及治疗有效率比较 见表6。

表6 两组患者干预后2期压力性损伤转归、痊愈率及治疗有效率比较 例(%)

注：*为Z检验。

2.2干预后两组患者2期压力性损伤痊愈时间、PUSH量表评分比较 见表7。

表7 两组患者2期压力性损伤痊愈时间及PUSH量表评分比较

2.3两组患者治疗成本-效果分析比较 见表8。

表8 两组患者成本-效果分析比较

3 讨论

3.12期压力性损伤循证护理实践方案可提高患者痊愈率和治疗有效率，缩短痊愈时间 压力性损伤在住院患者的皮肤损伤类型中占比最高，做好皮肤损伤的预防和处理是医护人员的重要职责[22]。本研究结果显示：观察组患者的压力性损伤治疗痊愈率和有效率显著高于对照组、痊愈时间显著低于对照组。杨宏等[23]发现，压力性损伤发生有营养不良、水肿、大小便失禁、翻身不到位、未能按时翻身及减压设备使用不足等原因。本研究从保护皮肤、伤口局部处理与敷料选择等几个方面制定护理方案，局部处理的措施有效地减少或降低了患者卧床时所承受的压力与剪切力，提高受压部位皮肤的氧分压，改善皮肤微循环；其次，对不同类型皮肤(水泡、浸渍、皮疹、菲薄等)的清洗、保护、敷料选择制定了标准化的方案，避免了摩擦力和潮湿等外部刺激造成的创面进一步恶化和加重；此外，本方案中正确的清洁方法和合适的敷料选择，不仅可以保持皮肤局部清洁舒适，还能有效减少内外环境因素对损伤部位造成的二次伤害，起到加速创面愈合及防止损伤加重的作用。

3.22期压力性损伤循证护理实践方案可以促进患者伤口愈合，降低PUSH量表评分 PUSH量表从创面面积、渗液量和创面类型3个方面来对损伤进行综合评价。从本研究结果可知，在循证实践方案的实施过程中，损伤创面呈不断愈合趋势，且相比传统处理方案，该方案实施一周便有明显效果。钱晓路等[8]的研究表明，循证护理的实施能有效降低压力性损伤患者的PUSH评分，与本研究结果一致。根据损伤创面的不同状态选择得当的处理方式与合适的敷料能够有效促进创面的愈合。本研究制定的护理策略对于创面不同程度的渗液状况、感染状况等情况，制定了具体化的敷料选择与更换方式、频率等处理方案，进而有效降低了PUSH量表评分。

3.32期压力性损伤循证护理实践方案能有效降低治疗成本 成本-效果分析的基本思想是以最低的成本去实现确定的计划目标，通过对目标实现程度的描述来反映方案的效果,即寻找成本-效果的最佳结合点[24]。成本-效果分析是指用成本与效果的比值,当比值越大则意味着每多增加1个单位的效果时，需要付出的成本就越高，而费用支出也就越大。王新丽等[25]对比了新型敷料与传统敷料对治疗2期压力性损伤的疗效与经济成本，结果发现合适的敷料选择可以明显减少换药次数和护理人员的工作量，并且提高患者的治疗依从性，治疗费用也会随之下降。本研究基于循证结合我院实际情况，构建了针对不同情况损伤患者的一系列敷料选择、护理用具和操作频率等与患者治疗费用息息相关的护理策略，为患者提供了更高性价比的治疗方案。

综上所述，压力性损伤是临床常见的慢性难愈性创面，是全球医疗卫生机构面临的共同难题，不仅威胁着患者的生命健康，也是衡量护理质量的重要指标。本研究将最佳证据整合到临床护理实践中，制定了2期压力性损伤的循证护理实践方案，指导伤口专科护士从“体位安置与变换、支撑面、保护皮肤、营养支持、伤口局部处理、敷料选择、疼痛管理”7个方面进行护理，有效提高了2期压力性损伤患者的痊愈率，缩短了创面愈合时间，提高了临床护理质量，为患者提供了更具性价比的治疗方案，值得临床推广应用。