淋巴细胞与单核细胞比值对食管癌患者预后相关性的Meta分析

王朝坤，李新阳，陈 静，刘志伟，王新帅

食管癌是世界范围内常见的消化道肿瘤，2018年食管癌新发病例约有57.2万人，约有50.9万人死于食管癌，发病率和死亡率在所有肿瘤中分别位于第七位和第六位[1]。中国是食管癌发病大国，食管癌患病率和死亡率都位于全球第五位，但因我国人口基数大，食管癌新诊断患者和死亡患者都占全球的约55%[2]。食管癌恶性程度高，我国食管癌5 a生存率仅为30%左右[3]，寻找能够预测食管癌预后的生物标志物具有重要的临床意义。

全身炎症反应在肿瘤的发生、发展和转移中起着关键作用，越来越多的证据表明，肿瘤相关的炎症会导致较差的预后[4]。各种炎症生物标志物，如格拉斯哥预后评分(glasgow prognostic score,GPS)、细胞因子、C反应蛋白—白蛋白比(C-reactive protein-to-albumin ratio，CAR)、中性粒细胞—淋巴细胞比(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)和血小板—淋巴细胞比(platelet to lymphocyte ratio,PLR)、淋巴细胞与单核细胞比(lymphocyte-to-monocyte ratio,LMR)等已被用于预测多种肿瘤预后[5-8]。LMR是由淋巴细胞数除以单核细胞数计算出来的，它与乳腺癌、结肠癌、卵巢癌、肺癌等多种实体肿瘤预后相关[9-12]。然而，其评估食管癌预后的价值尚不明确，不同的研究结论尚不完全一致。因此，本研究对食管癌患者LMR水平与预后的关系进行Meta分析，以系统地评价LMR对食管癌患者预后的预测作用。

1 材料与方法

1.1 检索策略计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、万方(Wanfang Data)、知网(CNKI)、维普(VIP)等数据库，使用主题词和自由词搜索策略。收集2020年4月10日前发表的关于LMR和食管癌预后的相关文献。中文检索词包括：淋巴细胞与单核细胞比、食管癌、预后、生存等。英文检索词包括：lymphocyte-to-monocyte ratio、LMR、esophageal cancer、ESCC、prognosis、survival。以上检索词用逻辑连接词or或and连接。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准如果文献符合下列所有标准，则被认为是可纳入的：①组织病理明确诊断为食管癌患者；②明确给出cut-off值；③文献中提供有总生存期(overall survival,OS)、无疾病生存期(disease-free survival，DFS)或肿瘤特异性生存率(cancer-specific survival,CSS)等相关数据的风险比(hazard ratio,HR)及其95%可信区间，或提供了可间接计算出相关数据的生存曲线。

1.2.2 排除标准①针对同一人群重复发表的文献；②不能直接或间接获取相应的数据；③研究对象为动物或食管癌细胞系的相关研究；④文章为病例报告、综述、评论或信件。

1.3 文献质量评价2名独立人员采用 NOS(Newcastle-Ottawa scale)量表对纳入研究评价，该系统包括以下3个类别来评估每项研究：研究群体的选择、群体的可比性和结果的确定[13]。NOS评分范围为0～9，NOS评分≥7为高质量，NOS评分<7为低质量。如果意见不一致，进行讨论或第三人评价。

1.4 资料提取数据提取由2名研究者独立进行，按照提前设计的数据提取样表提取相关数据，并交叉核对结果。如遇分歧，通过协商解决。提取内容主要包括：第一作者、发表时间、国家、病例数、年龄、随访时间、肿瘤分期、LMR高低的临界值(cut-off值)、治疗方法、OS及DFS等与生存相关的HR及其95%CI等。

1.5 统计分析使用Stata版本14.0(Stata Corporation,College Station,TX,USA)对提取的数据进行Meta分析，计算汇总HR及其相关的95%CI，探究LMR水平与食管癌患者预后之间的关系。以HR及其95%CI 为食管癌预后特征的效应分析统计量。采用χ2检验分析各研究间是否存在异质性。若各研究间无异质性(P>0.05，I2<50%)，采用固定效应模型(fixed effects model)进行分析。若研究间有异质性(P<0.05，I2>50%)，则采用随机效应模型(random effects model)进行分析。若异质性较高，则行亚组分析或敏感性分析探索其异质性的来源，以减少异质性对研究结果的影响。使用Begg′s检验[14]评估发表偏倚，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果纳入文献的流程见图1，最初的文献检索筛选出了93篇文献，其中通过软件剔除重复后得到文献54篇，阅读文献题目和摘要进行初步筛检共检出25篇文献，阅读全文进行筛选得到15篇文献，其中4篇因无法获取相关数据排除，最终纳入11篇文献[15-25]。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本情况及质量评价本研究纳入的文献发表在2015年至2019年，这11篇文献包括3 655例食管癌患者，涉及到不同的种族：10篇研究人群是中国人，1篇研究人群是日本人。在所有11篇文献中，有8篇文献研究了LMR和OS的关系，5篇研究了LMR和DFS的关系，3篇研究了LMR和CSS的关系，1篇研究了LMR和PFS(progression-free survival)的关系。4篇文献中的患者仅接受手术治疗，其余7篇中的患者接受了综合治疗(手术、化疗和放疗)。研究的基本特征及质量评价结果见表1。

表1 纳入研究的基本特征

注：NR：no reported；OS：overall survival；DFS：disease-free survival；PFS：progression-free survival；CSS：cancer-specific survival.

2.3 Meta分析结果

2.3.1 LMR与食管癌预后的关系8篇文献研究了LMR与食管癌患者OS的关系，由于纳入的文献间存在异质性(I2=62.4%，P<0.05)，采用随机效应模型进行分析，结果显示低LNR食管癌患者的OS明显缩短(HR=1.32，95%CI:1.12～1.57，P=0.001)，见图2。5篇文献均研究了LMR与食管癌患者DFS 的关系，由于纳入的文献间不存在异质性(I2=0%，P=0.43)，采用固定效应模型进行分析，结果显示低LNR食管癌患者与较差的DFS相关(HR=1.19，95%CI:1.09～1.31，P<0.001)，见图3。3篇文献均研究了LMR与食管癌患者CSS的关系，由于纳入的文献间不存在异质性(I2=0%，P=0.615)，采用固定效应模型进行分析，结果显示低LNR食管癌患者有较差的CSS(HR=1.70，95%CI:1.36～2.13，P<0.001)，见图4。

图2 LMR与食管癌OS的森林图

图3 LMR与食管癌DFS的森林图

图4 LMR与食管癌CSS的森林图

2.3.2 亚组分析由于纳入的文献存在一定的异质性，故按照治疗方法、cut-off值以及样本量进行亚组分析，结果见表2，亚组分析结果表明，在综合治疗、cut-off值≥3.5的食管癌患者中，低LMR水平预后更差，而对于手术治疗、cut-off值<3.5、样本量的大小，LMR的高低与食管癌患者的预后无关。

表2 LMR与食管癌患者OS关系亚组分析结果

2.3.3 发表偏倚评估为了进一步评估本篇Meta分析结论的准确性，使用Begg′s test进行了发表偏倚的评估，结果显示P=0.143，表明不存在发表偏倚，见图5。

图5 LMR与食管癌OS的Begg's test结果

3 讨论

近些年来，人们发现了多种预测实体瘤预后的预测因子，包括炎症因子，多种肿瘤可能起源于慢性刺激、感染和炎症部位[26]。全身炎症反应与肿瘤的发生、发展密切相关，肿瘤相关的炎症可通过抑制细胞凋亡、诱导DNA 损伤、调节抗肿瘤免疫及加速肿瘤血管生成等方面促进肿瘤细胞的增殖、转移[27]。淋巴细胞和单核细胞作为重要的炎症标志物，多项研究表明它们两者的比值LMR与各种恶性肿瘤的预后相关。由于临床上肿瘤的各种治疗前常规进行血液学检测，LMR似乎是一种容易获得的、廉价的、可靠的预测肿瘤患者预后的因子。LMR与食管癌患者预后之间的关系尚不明确，因此，进行了本次Meta分析。

通过筛选后，本研究对纳入的11篇文献进行荟萃分析，分析结果显示，低LMR提示食管癌患者整体的OS、DFS、CSS均较差。由于有关LMR与食管癌患者PFS研究相对较少，尚需有更多研究结果出现后行进一步分析。亚组分析发现，当食管癌患者接受综合治疗或LMR的cut-off值≥3.5时，LMR是一种有效的预测食管癌患者预后的因素。以上结果提示低LMR水平可能是食管癌不良预后的一个独立危险因素。

目前，LMR对食管癌患者预后价值的确切机制尚不清楚，可能与以下几个方面相关。首先，淋巴细胞作为宿主免疫的重要组成部分，通过诱导细胞毒性细胞死亡，抑制肿瘤细胞增殖和迁移，在抗肿瘤免疫反应中发挥重要作用。既往研究显示，肿瘤浸润淋巴细胞与各种癌患者预后良好相关。CD4+和CD8+T细胞的浸润是抗肿瘤免疫反应的基础，通过相互作用诱导肿瘤细胞凋亡[28]。但恶性细胞的全身炎症反应可引起免疫抑制，肿瘤细胞可逃避宿主免疫监视。在许多人类肿瘤中发现淋巴细胞计数低，它通常与较差的临床结果相关，这可能是由于淋巴细胞计数低可能导致免疫反应不足。另一方面，单核细胞也参与了肿瘤的发生，越来越多的证据表明，由单核细胞分化而来的肿瘤相关的巨噬细胞(TAMs)高密度存在于肿瘤组织中，巨噬细胞通过释放TNF-α、血管内皮生长因子和表皮生长因子，促进肿瘤血管生成和抗免疫反应[29]，最终导致肿瘤的进展。Zhu等[23]对CD4 T细胞/CD68巨噬细胞、CD8 T细胞/CD68巨噬细胞和CD45RO T细胞/CD68巨噬细胞比值与食管癌患者的预后进行分析，多因素分析结果显示低CD45RO/CD68比值的食管癌患者的DFS、OS较差，而CD4/CD68和CD8/CD68比值与食管癌的预后无关。

本Meta分析也有一定的局限性：①只检索了在中文或英文数据库中发表的文献，其他语言的文献未进行检索，可能影响了资料的全面性。②纳入的研究之间存在一定的异质性，异质性可能是由年龄、性别、样本量、肿瘤分期、接受治疗方法、随访时间等因素造成的。③不同研究对LMR水平高低的cut-off值不同，不同判定方法可能会影响研究结果。

综上，低LMR与食管癌患者的不良预后相关，由于临床上血常规检查简单易得、价格低廉，因此，LMR可广泛用于评估食管癌患者预后。需要更多的临床研究进一步验证LMR与食管癌预后之间关系。