食管癌放化疗后X线造影表现及疗效评估

唐帅生，梁 定，鹿 红，张碧云

食管癌起源于食管黏膜上皮，是消化道常见的恶性肿瘤之一。据报道，食管癌在所有恶性肿瘤中排第三位，死亡人数排第四位[1]。我国食管新发和死亡人数约占世界50%[2]。食管癌的发病年龄多在45岁以上，50～70岁占多数[3]，男性较女性发病率高。其发病与遗传、不良生活习惯、饮食，尤其是吸烟、饮酒、嗜食辛辣热、真菌毒素及理化因素长期刺激等因素相关[4]。食管癌早期症状不明显，待出现症状时，已是中晚期，晚期食管癌常规治疗方法为放化疗[5]。因此，治疗和预后疗效评估显得尤为重要[6]。本文通过分析57例食管癌放化疗后患者X线食管造影检查及表现，来评估其放化疗疗效，为临床提供治疗依据。

1 资料及方法

1.1 临床资料

收集我院放疗科2017年3月至2019年3月住院患者，经胃镜及病理确诊为食管癌，并行放化疗，同时有放化疗前、后X线食管造影检查片对比，资料完整者57例，其中男39例，女18例，年龄55～79(67±2)岁。

1.2 方法

1.2.1 X线检查采用通用数字化X线摄影系统OPERA FP，钡剂为X线双重造影剂(硫酸钡Ⅱ型干混悬剂)每袋200 g(青岛约蝶新材有限公司)。所有食管造影者，去除伪影，站立于机器台板，行常规胸腹部透视后，嘱患者正位服钡适量，约30 mL(钡剂200 g+水约60 mL，总液量约100 mL，钡水比约3∶1，浓度约200%)含于口中，按下连续摄影按钮(每0.1 s 2张)，嘱患者咽下钡剂，行连续曝光，重复钡含于口中，分别于右前斜位、左前斜位，按下连续摄影按钮，连续曝光，双斜位观察，以电影式摄片，充分显示食管及病灶情况。

1.2.2 放疗采用BJ6B-400/E型医用电子直线加速器，给予3野或4野照射，放射剂量，病灶区为30～33次60～66 Gy，亚临床病灶区为 20～25次40～45 Gy，每次2 Gy，每周5次，疗程4～6周，视病情及病灶情形，加以增减。

1.2.3 化疗紫杉醇+卡铂，常规每周1次，疗程视疗效而定。

2 结果

根据 CC/UICC 2009年重新制定的食管癌新分段标准[1]，以肿瘤上缘所在的食管位置决定，以上切牙到肿瘤上缘的距离来表示具体位置：①颈段食管：下咽至胸骨切迹平面，胃镜距门齿15～20 cm；②胸上段食管：胸骨切迹平面至奇静脉弓下缘水平，胃镜距门齿距20～25 cm；③胸中段食管：自奇静脉弓下缘至下肺静脉水平，胃镜距门齿25～30 cm。④胸下段食管及食管胃联接处：下肺静脉水平至食管胃联接处。

57例放化疗患者，行X线食管造影，51例行钡餐检查，6例行碘水检查(疑狭窄、穿孔)。癌灶分布：颈段5例，胸上段12例，胸中段32例，胸下段8例。与放化疗前X线食管造影片对照分析，见效51例，改善19例，明显好转25例，癌灶已显示不明显局部似正常管壁8例。6例疗效不佳，4例发生再狭窄，2例发生穿孔。

改善19例，颈段2例，胸上段5例，胸中段9例，胸下段3例，对比原癌灶，长度缩小1/3，管腔宽度(内径)增加1/3，壁变轻度光整、光整，黏膜变轻度清晰、清晰；明显好转25例，其中胸上段5例，胸中段16例，胸下段4例，长度缩小2/3，管腔宽度增加大于2/3，管壁明显变光整，黏膜变平坦，充盈缺损消失，食管由僵硬变柔软；疗效欠佳6例，出现溃疡、穿孔、瘘及狭窄后再狭窄，颈段3例(图1A、图1B)，其中胸上段1例，胸中段1例，胸下段1例；癌灶基本消失8例，其中胸上段1例，胸中段6例(图1C、图1D，图2)，造影已难显示癌灶征像，胸下段1例不结合原癌灶，病灶大体显示不明确，X线造影表现似正常食管。

3 讨论

3.1 食管癌治疗

3.1.1 综合治疗原则食管癌的治疗应依据病变部位、临床分期、病变累及程度范围、局部出血及有无穿孔的一般状况，同时是否伴有内科严重疾患及有无转移等具体病情而定。早期食管癌临床最理想的治疗方法是手术治疗，除非患者因患有严重的内科疾病、体质状况差而不能胜任手术或因其他原因直接拒绝手术时，可施行放化疗治疗。颈段及胸上段食管癌，因手术困难，发生并发症风险度较大，应首选放化疗治疗。胸中段食管癌，手术与放化疗应视病情而定。胸下段食管癌原则上应首选手术，可辅以术后放化疗治疗。另外有些患者局部晚期、单一手术切除困难者，术前亦可行放化疗治疗。中、晚期病人应选择以放化疗治疗为主的综合性治疗。现阶段放化疗是治疗食管癌主要的有效治疗手段之一。

3.1.2 食管癌的放疗是利用X线的生物效应特性，通过X线电离辐射作用杀伤肿瘤细胞，控制病情进展[7]，从而达到治疗目的。临床通过精确的电离辐射剂量，在肿瘤细胞被杀死的同时，尽可能使正常组织及正常细胞杀伤最少，受损程度最轻[8]。放疗分为体外照射和腔内照射，本组病例均为体外照射，在放疗过程中配以适度的化疗，即放化疗。刘慧婷[9]研究表明放化疗综合治疗，可以极大地提升晚期食管癌患者的疗效。

男，60岁，A:放疗(钡剂)前颈段食管癌长5.0 cm，狭窄梗阻;B:放疗(碘水)后狭窄伴局部气管瘘形成;女，70岁，C:放疗前胸中段食管癌长4.0 cm;D:放疗后病灶已显示不明显。图1 食管癌放疗前后X线造影表现对比

3.2 食管造影的优势优点：①检查方便，随到随查，患者无需禁食空腹，即查前准备；②检查部位为食管造影，照射范围及照射量较小；③费用较低；④动态观察；⑤空间分辨率高。缺点：对管壁外结构及病变程度不能显示。食管造影在放化疗治疗前、后，对狭窄、穿孔并发症有较好的评估与诊断作用，治疗前对癌灶区局部隆突、超出管壁的短线样影，可提示有穿孔的可能。狭窄的显示较为直观，能准确测定管腔的内径，为治疗提供精准参考，减少并发症的发生，确保治疗疗效。对放化疗后疑似穿孔、再狭窄病症，通过碘水造影，能够准确诊断。

女，60岁，A:放化疗前胸中段食管癌长约12.0 cm；B、C:放疗后病灶基本消散。图2 食管癌放化疗前后X线造影表现对比

3.3 临床食管检查方法常见的有：胃镜、CT、MRI等。胃镜操作有些复杂，局部刺激强，大多患者有恐惧心理，对狭窄患者，镜管通过困难，甚至不能通过，无法完成检查。胃镜只可观察食管黏膜表面，对壁及壁外结构不能观察，同时对放化疗治疗前、后，狭窄、穿孔并发症很难评估与诊断。CT密度分辨率高，空间分辨率大体观察不如X线造影直观，尤其对狭窄、穿孔段壁的情况难以精准确定[10]，同时动态观察亦不如X线食管造影，唯可显示壁及壁外结构较佳。MRI无创检查，软组织分辨极高，对局部外侵、淋巴结转移等显示较佳，但成像时间相对较长，禁忌证较多，目前在胸部、食管方面的应用亦不多。相比之下，X线食管造影优势凸显，简便、易行、充分、准确、直观地反映放化疗前、后情况。因此，临床实践中应积极推广X线食管造影，若能辅以胃镜、CT、MR检查更优。

X线食管造影检查，对放化疗后病人复查，应尽可能选择医用硫酸钡食管造影检查，同时还应注意其浓度与量的标准，否则会影响病灶段的涂布与检出率[11]。全数字化胃肠机对食管的检查、后处理等，图像更具较高的清晰度[12]，可以更好地观察与显示放疗后疑有细小的穿孔与瘘。胸中段癌灶放疗效果较佳，甚至有的放化疗后，病灶已不能明确显示，似正常管腔、管壁形态。主要因为食管癌90%是鳞状细胞癌[13]，鳞癌对放射性较为敏感[14]。鳞癌又常见于胸段，尤其胸中段[15]。因此胸中段食管癌放化疗疗效最佳。对出现明显狭窄，管径<5 mm以下的癌灶，应慎重选择。尽可能减少再狭窄、溃疡、穿孔等并发症出现，尤其是对治疗前疑似存在穿孔风险病例应高度慎重，以减少并发症出现，最大可能提高疗效。

综上所述，X线食管造影检查可作为食管癌患者临床放化疗疗效评估的重要检查方法及疗效评估依据。