中药外敷痛点及腧穴配合针刺对晚期肺癌患者癌痛程度、睡眠质量的影响*

高建清，雷艳容，陈红蓓

成都中医药大学附属医院(成都 610072)

肺癌是发病率、死亡率最高的恶性肿瘤，因疾病早期无特殊症状，不少患者在发现时已处于晚期，临床治疗以减轻症状、延长生存时间、提高患者生命质量为主[1]。疼痛是晚期肺癌最主要的表现之一，其发生与癌症自身压迫、浸润转移、放化疗、癌症相关并发症及社会心理因素有关，临床治疗以世界卫生组织(WHO)提出的三阶梯止痛为主，其中中重度癌痛以阿片类药物控制为主[2]。尽管多数癌痛患者能从三阶梯疗法中受益，但仍有20%左右晚期癌痛患者因各种原因疼痛控制不佳，部分患者存在明显药物副反应，且不少患者出现阿片类药物耐受或成瘾[3]。中医对疼痛控制有悠长历史及宝贵经验，且方式多样，包括中药汤剂或丸剂内治以及外敷、熏蒸、针灸等外治，尤其是中医外治，被认为疗效确切、适用范围广且不良反应小[4]。本研究将中药外敷痛点及腧穴配合针刺用于晚期肺癌疼痛控制中，取得了较好的干预效果。

资料与方法

1 一般资料 研究选取2017年3月至2019年3月本院收治的106例晚期肺癌患者，采用随机数字表法分成观察组、对照组各53例，观察组男35例，女18例，年龄41～75岁，平均(57.82±7.35)岁，体重指数(BMI)19.9～27.8 kg/m2，平均(23.15±3.06)kg/m2，病理类型：非小细胞肺癌45例，小细胞肺癌8例，TNM分期：ⅢB期34例，Ⅳ期19例，疼痛类型：躯体痛29例，内脏痛16例，神经痛8例，入组时疼痛数字评价量表(NRS)评分4～10分，平均(7.48±1.62)分；对照组男31例，女22例，年龄38～74岁，平均(56.15±8.06)岁，BMI 19.1～28.4 kg/m2，平均(23.62±3.84)kg/m2，病理类型：非小细胞肺癌43例，小细胞肺癌10例，TNM分期：ⅢB期37例，Ⅳ期16例，疼痛类型：躯体痛24例，内脏痛19例，神经痛10例，入组时疼痛NRS评分4～10分，平均(7.16±1.78)分；两组性别、年龄、病理类型、TNM分期、疼痛类型、疼痛NRS评分比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)，具可比性。

病例纳入标准：①所有患者均经影像检查、病理穿刺明确诊断晚期肺癌；②预期生存时间≥6个月；③经医师确定存在癌性疼痛，且NRS评分≥4分；④中医辨证痰瘀互结、血瘀阻络证[5]；⑤意识清楚、认知正常；⑥能配合相关问卷填写，签署知情同意。排除标准：①存在风湿、肌肉关节损伤等与肿瘤无关的疼痛；②合并心、肝、肾等严重脏器功能不全；③有酒精、阿片类药物过敏史或滥用史；④预期生存时间不足6个月；⑤精神认知异常；⑥对治疗药物过敏；⑦对中医治疗反感或排斥；⑧无法取得研究配合。

2 治疗方法 两组患者均有规范三阶梯止痛方案，给予盐酸羟考酮缓释片(国药准字：J20110016，规格10 mg)吞服，每12 h给药1次，每次10～30 mg，根据患者疼痛NRS评分而定(一般4～6分者，起始量为10 mg/次，7～10分者，起始量为20 mg/次)，每24 h进行1次评估，适度调整剂量，原则上增加量在前1天总量的25%～50%，减少量在前1天总量的30%左右。

2.1 对照组:在规范治疗基础上，采取中药外敷痛点及腧穴治疗，取乳香、没药、制马钱子、血竭、桃仁、红花、清风藤各10 g，延胡索、冰片各15 g，薄荷5 g，寒证可加丁香、肉桂，热证可加山栀、青皮，气滞可加川芎、香附，各药打磨成粉，采用75%酒精调匀，于痛点均匀摊敷(每次选择2个部位痛点)，采用纱布或保鲜膜包裹，每次贴敷4～6 h左右，根据患者皮肤、耐受情况调整位置及贴敷时间，每日1次。

2.2 观察组：在对照组之上，配合针刺治疗，选取主穴：内关、合谷、三阴交、足三里，配穴：肺俞、孔最、阿是穴，可随证加减，患者处坐位或卧位，穴位常规消毒，选择华佗牌不锈钢毫针(0.25 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm)，采取平补平泻法，内关、合谷直刺0.6寸左右，三阴交、足三里直刺1～1.2寸，肺俞、孔最、阿是穴直刺0.5～1寸，各穴得气后留针30 min，每天1次，每周6 d。两组患者均以两周为1个治疗周期，观察治疗效果。

3 观察指标

3.1 疼痛评分及疗效：治疗前(入组时)、治疗后(治疗2周后)采用NRS评分，让患者根据自身疼痛感受，选取0～10中最能代表其疼痛强度数字，0分、1～3分、4～6分、7～10分分别为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛；疗效标准参考文献[6]，完全缓解(CR)：治疗后无疼痛或疗效指数为91%～100%，部分缓解(PR)：疼痛明显减轻，对睡眠无影响，疗效指数在61%～90%；轻度缓解(MR)：疼痛有所减轻，但睡眠仍受到影响，疗效指数31%～60%；无缓解(NR)：疼痛未减轻甚至加重，疗效指数<31%，其中疗效指数=(治疗前NRS评分-治疗后NRS评分)/治疗前NRS评分×100%，缓解率=完全缓解率+部分缓解率。

3.2 镇痛相关情况：统计两组患者治疗期间每日阿片类药物剂量、爆发痛发作次数。

3.3 疼痛介质：治疗前、治疗后分别采集患者空腹静脉血，离心后分离血清待测，采用酶联免疫吸附试验检测血清5羟色胺(5-HT)、神经肽Y(NPY)、P物质(SP)、β内啡肽(β-EP)水平。

3.4 负性情绪：治疗前、治疗后采用医院焦虑抑郁量表(HADs)[7]评价患者焦虑、抑郁情绪，该量表含焦虑维度7项内容、抑郁维度7项内容，采用0～3分4级评分，得分越高，对应焦虑或抑郁情绪越严重。

3.5 睡眠质量：治疗前、后采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[8]评价患者睡眠质量，该量表含18个自评条目，共7个部分，每个部分按0～3等级计分，总分范围为0～21分，得分越高，意味着睡眠质量越差。

结 果

1 两组患者治疗前后NRS评分及疗效比较 见表1。治疗前，两组患者NRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组NRS评分均显著低于治疗前(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)；观察组缓解率94.34%，显著高于对照组81.13%(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后NRS评分及疗效比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2 两组患者治疗期间每日阿片类药物剂量、爆发痛发作次数比较 治疗期间，观察组平均每日阿片类药物剂量为(68.26±16.84)mg，平均每日爆发痛发作次数(2.16±0.54)次；对照组平均每日阿片类药物剂量为(87.64±24.52)mg，平均每日爆发痛发作次数(4.76±1.38)次；观察组每日阿片类药物剂量、爆发痛发作次数均显著低于对照组(P<0.05)。

3 两组患者治疗前后血清疼痛介质水平比较 见表2。治疗前，两组患者血清5-HT、NPY、SP、β-EP水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者血清5-HT、NPY、SP水平均显著低于治疗前、β-EP水平显著高于治疗前(P<0.05)，且观察组血清5-HT、NPY、SP水平显著低于对照组、β-EP水平显著高于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后血清5-HT、NPY、SP、β-EP水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

4 两组治疗前后焦虑抑郁情绪比较 见表3。治疗前，两组患者HADs量表中焦虑、抑郁评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者HADs量表中焦虑、抑郁评分均显著低于治疗前(P<0.05)，且观察组焦虑、抑郁评分均显著低于对照组(P<0.05)。

5 两组患者治疗前后睡眠质量比较 见表4。治疗前，两组患者PSQI得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者PSQI得分均显著低于治疗前(P<0.05)，且观察组得分显著低于对照组(P<0.05)。

表3 两组治疗前后HADs量表评分比较(分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

表4 两组患者治疗前后PSQI得分比较(分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

讨 论

癌性疼痛属于中医“痛证”范畴，早在《黄帝内经》中便可见“胸中气满，喘息不便，内痛引肩项”类似晚期肺癌疼痛记录，中医认为癌痛主要可以分为“不通则痛”、“不荣则痛”两类，前者为实痛，乃因气滞、血瘀、寒凝、痰热、癌毒等外邪因其机体气血瘀滞、经脉闭塞所致，后者为虚痛，是因为癌肿结聚日久、客留深，使得机体正气虚损、气血不足以荣养经脉脏腑，进而引起疼痛，对于晚期肺癌，其癌性疼痛虚实错杂，治疗当辨证处理[10-11]。本研究患者多为痰瘀互结、血瘀阻络证，故治疗以行气活血、化痰祛瘀、疏经通络、散结止痛为主。中药外敷痛点及腧穴在疼痛控制中有重要应用，通过将药物贴敷于癌痛部位，经皮肤或经络吸收，可使药力直达痛点，起到立竿见影作用[12]。冯瑜等[13]曾将乌香止痛膏进行痛点外敷联合规范三阶梯止痛用于癌痛治疗，发现较单纯三阶梯用药能取得更好疼痛控制效果，减少阿片类药物不良反应，并改善患者生活质量。本研究在学习历代医家用药及调制经验，并结合多年临床实践，调制了止痛外敷药，药方中乳香能活血行气、消肿止痛，没药可散血祛瘀、消肿止痛，制马钱子可舒筋活血、散寒通络，延胡索活血散瘀、理气止痛，血竭可活定痛、化瘀止血，冰片有清热消肿、止痒止痛之效，薄荷能化痰理气、透邪止痛，桃仁可破血行瘀、消癓散结，红花能活血通经、祛瘀止痛，清风藤可祛风利湿、活血解毒，以上诸药并用，经酒精调成糊状，再经皮肤吸收可直达痛点，共奏活血行气、化痰散瘀、消癓散结、解毒定痛之效。本研究对照组在三阶梯止痛基础上，给予了中药外敷，患者疼痛缓解率可达81.13%。

针刺治疗有疏通经络、活络气血、调节阴阳等多重功效，针刺能通过调理脏腑、调和阴阳、促进经络气血运行等起到止痛作用，被认为止痛效果可靠且迅速，目前在疼痛治疗中受到临床关注[14]。穴位选择是针刺治疗癌痛关键所在，本研究观察组选取内关、合谷、三阴交、足三里为主穴，内关是八脉交会穴，刺激内关不仅有止痛、镇静、安神作用，还可宽胸理气、和胃降逆，对阿片类药物所致恶心呕吐反应有一定抑制效果；合谷是手阳明大肠经原穴，中医认为合谷属阳、善调气，刺激其有活血行气、协调阴阳、通经止痛作用，三阴交是足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经交会处，刺激有调理肝肾、健脾益气、促进气血运行、镇痛安神功效；足三里为足阳明胃经的和穴，刺激其能扶正培元、益气补虚、调和气血、补脾健胃，能改善癌症晚期气血亏虚、对抗阿片类药物恶心呕吐的副反应；针对肺癌特征，本研究还配以肺俞、孔最、阿是穴，刺激肺俞穴可调补肺气、补虚清热，孔最穴能润肺理气、开瘀通窍，阿是穴以痛为腧，是疼痛反映点及最佳刺激点；以上诸穴可共奏调和气血阴阳、疏经通络、镇痛安神、润肺理气之效。

本研究观察组配合针刺后，发现治疗后NRS评分显著低于对照组，疼痛缓解率显著高于对照组，且观察组每日阿片类药物剂量、爆发痛发作次数均显著低于对照组，说明针刺治疗能提高镇痛效果、并减少阿片类药物用量。疼痛对机体来说是一种强烈应激反应，可刺激5-HT、NPY、SP等疼痛传导神经介质大量释放，可直接刺激感觉神经末梢诱发疼痛发作；β-EP是一种疼痛传导抑制性神经介质，可抑制SP释放[15]。本研究显示，治疗后观察组血清5-HT、NPY、SP水平均显著低于对照组、而β-EP水平显著高于对照组，此结果可从神经内分泌角度解释针刺治疗后患者疼痛改善效果更好原因。晚期癌痛容易导致患者焦虑抑郁负性情绪，影响患者睡眠质量，若控制不好，可产生恶性循环，降低患者生存信心及生命质量。本研究显示，观察组质量后HADs量表中焦虑、抑郁评分及PSQI得分均显著低于对照组，说明经针刺治疗患者负性情绪及睡眠质量得到更好改善，这与针刺治疗的理气、活血、镇痛、安神作用有关。