左束支起搏对缓慢性心律失常短期疗效及安全性评估

张 婕，李建伟，张 清，谢芳元，娄 莉

西安市第四医院(西安710004)

永久性心脏起搏是缓慢性心律失常的有效治疗手段，随着起搏器植入器械和技术不断改进，如何选择心室导线的植入位置以实现生理性起搏仍是探索的重点之一。目前常规的起搏部位是右心室心内膜下，为追求更为接近生理激动顺序的且又安全的起搏区域，永久性希浦系起搏正逐渐应用于临床中，但希氏束区域非常小，起搏导线定位相对困难,长期安全性欠佳。温州医科大学黄伟剑团队在永久性希氏浦肯野系统起搏技术的临床应用方面不断探索与革新，显示LBBP(Left bundle branch pacing，LBBP)具有相对容易的植入技术，起搏电参数有效、可行、稳定，有可能成为替代传统双室起搏、甚至希氏束起搏的适应生理性起搏的新方式[1]。左束支起搏技术作为新型起搏位点，其有效性及安全性仍需经历更多临床研究的验证，LBBP起搏在电学参数与临床效果上是否优于右心室间隔起搏，缺乏临床数据，本文做一对比研究，旨在评价左束支区域起搏的安全性及有效性。

资料与方法

1 一般资料 选取西安市第四医院2019年1—9月因缓慢性心律失常入住心内科并行永久性心脏起搏器植入术患者50例，随机分成两组，各25例，心室电极分别植入左束支区域(LBBP组)与右心室间隔部(RVSP组)。LBBP 组男11例，女14例，平均年龄(72.6 ±8.7)岁；RVSP组男13例，女12例，平均年龄(70.8 ±11.2)岁。病因包括病态窦房结综合征、高度及三度房室传导阻滞，持续性心房颤动、心房扑动合并长间歇、且证实临床症状与缓慢性心律失常相关，符合心律失常植入器械治疗适应证并签署知情同意书。其中LBBP组房室传导阻滞15例，持续房颤、房扑伴长间歇4例，病态窦房结综合征6例。RVSP组持续性房扑、房颤伴长间歇2例，病态窦房结综合征7例，房室传导阻滞16例。LBBP组行双腔起搏器植入患者21例，行单腔起搏器植入患者4例。RVSP组行双腔起搏器植入患者23例，行单腔起搏器植入患者2例。心脏射血分数≥50%，LBBP组有21例，RVSP组有23例；心脏射血分数<50%，RVSP组有2例，LBBP组有4例。左束支区域组与右心室间隔部组患者基线特征差异无显著性(P>0.05)。两组患者均于永久起搏器植入术后第1周及术后第3个月完成起搏器程控及心电图检查，测定与比较两组患者的起搏电学参数、QRS波宽度、心功能指标及不良事件。所有患者均签署了知情同意书。该研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。术前两组基线资料比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基础资料比较

2 电极植入方法穿刺左或右锁骨下静脉 心房电极均为4574心房被动电极(美国美敦力公司)。心室导线植入方法：①LBBP组：使用3830主动螺旋固定导线(美国美敦力公司) 经C315鞘(美国美敦力公司)送至心室侧，头端略突出外鞘，尾端连接起搏程控分析仪及心内电生理记录系统。参照Chen[2]等，先用3830 主动电极头端在右前斜30°下先寻找到His 电位，后将 3830 主动电极头端向远端移动约1～2 cm处，进行起搏，V1起搏图形为QS形，尽量寻找V1起博图形上升支有切记处，随着输出的增加可见QRS变窄，后在左前斜45°下确定垂直于间隔面，进行旋拧，随着V1导联图形变化，可见r'波逐渐变大，单极起搏呈rSR’型，体表心电图呈右束支阻滞形态，损伤电流(COI)稳定，通常在10～15 mV，阻抗由高逐渐降低，且大于500Ω，起搏阈值≤1.5V。上述参数稳定，即认为达到即刻成功。②RVSP组：使用5076-58 cm心室主动电极(美敦力公司)，将心室导线送至右室间隔部，在左前斜45°下确定垂直于间隔面，进行旋拧12～16圈，在X线下通过适当牵拉导线确定电极已固定牢固，此时心电图呈左束支阻滞样形态，Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈R波，V1导联呈QS型。

3 随 访 术后1周及3个月时完成起搏器程控，采集十二导联心电图及心脏超声资料，测定与比较两组患者的起搏电学参数、QRS波宽度、左心室射血分数(Left ventricular ejection functions，LVEF)、左心室舒张末期内径(Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)值，起搏器导线位置，评估有无起搏器电极脱位、穿孔可能等。

结 果

1 两组患者起搏参数的比较 两组患者的阈值和感知功能术中与术后差异无统计学意义。两组患者术后各时间段的阻抗均较术中有所下降(P<0.05)，但均在理想参数范围内，两组间阻抗改变比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组患者起搏参数的比较

注：与术中比较，*P<0.05

2 两组患者QRS波时限及心功能指标的比较 本研究中LBBP组手术前、后QRS时限[(98.82±25.53)ms vs (105.46±8.08)ms，P>0.05]，差异无统计学意义；RVSP组手术前、后QRs时限[(92.10±17.17)ms vs (136．73±7.47)ms，P<0.05]，呈现术后QRS波时限显著增宽。LBBP组术后心电图QRS波较窄，QRS时限延长程度(术后QRS时限-术前QRS时限)RVSP组显著大于LBBP组，P<0.01，见图1。两组随访LVEF及LEVDD术后差异无统计学意义，见表3。在LVEF≤50%的6例患者中，4例左束支区域起搏者LVEF较术前明显改善[(43.25±2.75)%比(52.5±4.12)%]，但此类患者样本量过小，是否有统计学意义仍需更多临床数据验证。

左束支区域起搏术后 右室间隔起搏术后

图1 两组患者术后起搏心电图比较

表3 两组患者QRS波时限及心功能指标的比较

注：同一时间点，与RVSP组比较，*P<0.05；同一时间点，与RVSP组比较，#P<0.01

3 两组患者手术并发症的比较 在急性期及随访期间，左束支区域起搏器组出现1例伤口血肿，经过加压包扎，后期血肿吸收、伤口愈合良好。两组患者心室主动电极均无明显脱位或室间隔穿孔，无感染、血栓、脑卒中、起搏器更换、急性心力衰竭再住院及死亡等事件。

讨 论

应用起搏器治疗缓慢性心律失常已有六十余年的历史，使数以万计的患者得以获益[3]。目前常规的起搏部位是右心室，随着其在临床上的广泛应用，发现长期的右心室起搏会造成心脏收缩、舒张顺序改变，心肌排列异常甚至心室重塑，引起心力衰竭及心房颤动的风险逐年升高[4-6]。随着对心脏起搏部位研究的深入，希氏束起搏目前认为是最生理性的起搏方式[7]，但希氏束区域非常小，起搏导线精准定位的高难度使手术成功率有限，且希氏束起搏长期安全性欠佳，存在房室交叉感知、起搏阈值高、纠正左束支传导阻滞成功率低等因素，难以在临床进行广泛推广。2017 年黄伟剑教授完成了第一例右室穿间隔起搏左束支的个案报道，将心室电极位置的研究推向了新高度[1]。与希氏束起搏相比，左束支区域比较宽泛，具有相对容易的植入技术及较短的学习曲线，起搏阈值低，避免了HIS束起搏时传导束病变向心室侧发展至失夺获的影响，然而LBBP在电学参数、临床效果及安全性上是否优于右室间隔起搏，仍缺乏临床数据。

Ⅴijayaraman教授[8]团队对93例成功行左束支区域起搏的患者进行了随访，结果显示左束支区域起搏平均起搏阈值为(0.66±0.48)V/0.4ms，R波(10.3±6.1)mV，且随访1年阈值稳定，未见远期导线脱位、感染、严重心力衰竭等并发症。吴圣杰教授[9]等研究发现，植入LBBP 2年以上的患者，随访期间起搏阈值及感知均良好且稳定，心脏大小、心功能均得以明显改善，且无手术相关不良事件发生。陈柯萍教授等成功为20例患者实施了LBBP，将心电图资料及起搏参数与另20例右心室起搏患者进行比较，LBBP组术中阈值、出院前及随访3个月阈值与RVP组比较未见明显差异。本研究纳入了50例缓慢性心律失常患者，随机分为LBBP组与RVSP组，比较两者起搏参数结果发现，两组患者阈值差异无统计学意义(P>0.05)，显示LBBP组急性期及短期起搏阈值均稳定，与传统右室间隔起搏阈值水平相似，延长起搏器电池使用寿命。两组患者术中、术后感知功能比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明LBBP组仍然具有良好的感知功能，与RVSP组比较不易发生交叉感知。两组阻抗术后与术中比较轻度下降，但均在理想参数范围内，提示左束支区域起搏部位导线传导性能安全、稳定。在急性期及随访过程中，未见导线脱位、穿孔、感染及心力衰竭再住院、死亡、卒中等不良事件，提示LBBP是安全可行的，阈值低且短期随访保持稳定。

QRs时限是决定心室舒缩同步性的重要因素之一，QRs时限过长者，双侧心室舒缩失同步，长此以往会使心功能恶化，引起心脏增大和心力衰竭。Su[10]及Chen[11]等报道其LBBP起搏后 QRS 时限更窄，具有更快的电激动；本研究显示LBBP组患者较RVSP组患者有更窄的QRS间期[(105.46±8.08)ms vs 136.73±7.47)ms，P<0.05]，与上述研究者结果一致，考虑原因为左束支区域起搏直接起搏希氏一浦肯野系统，QRS波窄，使电传导在双心室扩布更为迅速、同步，最大限度保持了心室同步性，较RVSP组有更好的电同步性。

近期董士铭[12]通过研究发现左束支区域起搏与右心室流入道间隔部起搏比较，心脏大小及心功能指标较术前无显著差异；而Huang[13]等报道超声随访结果显示LBBP大幅改善患者的LVEF水平，特别在LVEF≤40%的6例患者中，5例存在超反应，末次随访LVEF恢复到正常水平(>50%)。本研究也观察到对于射血分数小于50%的患者，左束支区域起搏可显著改善心功能，增加射血分数，说明这一治疗策略临床可行且有一定疗效。LBBP的核心是起搏直接夺获左束支，达到双心室激动的同步性，从而使左右心室收缩实现再同步化，改善心功能。由此，对于心脏再同步治疗(CRT)无应答、靶血管或希氏束定位困难、希氏束远端阻滞或经济条件较差的心衰患者，左束支区域起搏有望成为常规CRT的一种替代疗法。本研究两组病例包含射血分数降低的心衰患者有限，且仅随访3个月的数据，此类患者两种植入方法的比较结果及长期有效性有待进一步研究。

总之，本研究显示左束支区域起搏短期随访安全有效。目前，国内左束支起搏植入量呈井喷式快速增长，长期有效性和安全性需多中心、大样本、前瞻性临床研究进行验证。通过对左束支区域起搏技术的持续探索及其标准操作技术的推广，其临床前景十分广阔。