西南地区糖尿病视网膜病变远程系统筛查应用研究

裴利 黄霄，2 米秋霖 蹇文渊,2

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病常见的微血管并发症之一，也是处于工作年龄人群第一位的不可逆性致盲性疾病[1]。30多年来，我国成人糖尿病患病率显著增加，2013年我国慢性病及其危险因素监测显示，18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%[2]。随着糖尿病患者的增多，DR的患病率、致盲率也逐年升高，严重影响着患者的视功能和生存质量。

防治DR的关键是早期发现、早期诊断和早期治疗。《中国 2型糖尿病防治指南》要求，应定期对患者进行 DM 并发症筛查。其早期发现眼部并发症可以使患者得到及早诊断，及时治疗，降低视力损伤，有效降低 DR 致盲率最[3]。但是，目前国内多数DR患者并未接受过早期且定期的筛查，而是在出现了威胁视力的 DR才到医院就诊。一项研究显示我国真正得到早期诊断的DR患者比例不到20%[4]。造成这种状况的主要原因：大部分糖尿病患者和部分基层卫生工作者缺乏DR疾病知识，缺少有经验的防治人员，检查仪器和设备不足等[5]。随着互联网技术的飞速发展，可使用远程医疗技术实现DR筛查。本研究运用远程筛查技术及信息化传输方法，整合本区域医疗资源，构建省市县区及基层卫生服务中心四位一体的DR防治远程筛查系统，开展糖尿病患者眼健康筛查，探讨其应用价值，以利于形成区域糖尿病眼病防治协作网。

1 资料与方法

1.1研究对象及远程筛查系统

面向各级合作机构糖尿病患者，病例选择标准：①患者既往确诊有糖尿病病史；②意识不清，不能配合患者排除。

以免散瞳数码眼底照相机和计算机网络技术为基础，构建省市县区及基层卫生服务中心四位一体的DR防治远程筛查系统，建立筛查-远程诊断-分级转诊-治疗-社区随访-健康管理的模式。

操作流程：(1)由合作的各级卫生单位工作人员对进行检查的糖尿病患者完成病史收集、双眼视力检查、眼底照相，接入四川和生视界医药技术有限公司开发的基于云平台的DR远程筛查系统自动上传。(2)远程系统自动判断结果，再由读片工作人员进行审核，诊断、分级及提供处理建议；(3)各单位工作人员从DR平台系统接收到阅片结果，将处理建议反馈给糖尿病患者，并将需要转诊的DR患者向上级转诊。2级及以上综合医院或眼科专科医院在接收转诊患者并完成治疗后，再通过平台将治疗康复期患者转回基层医疗卫生机构。

质量控制：筛查前，对协作机构眼科医师及辅助检查医师进行眼科检查设备、云平台系统使用方法的培训，统一眼病诊断标准(DR诊断和分级标准)，处理方案规范化等；加强监督检查。

1.2阅片方法

由各医疗机构通过平台云服务器上传每个患者1张以视盘为中心,1张以黄斑为中心的图像，单张眼底像及外眼像的质量标准见参考文献[6-7]。采用和生视网膜量化分析系统(Healthsun Retinal Image Quantification Analysis，HIQA)半自动化定性阅片。

阅片结果包括阅片报告(对上传的图像进行阳性改变及具有鉴别诊断价值阴性改变的描述)、阅片诊断(根据视力、病史、主诉、眼压及眼底等图像表现等作出的初步诊断)、阅片建议(对进一步检查、处理及治疗提出的建议)三个部分。

本研究采用 2002 国际DR 严重程度分级标准作为诊断标准[8]:分为无 DR、轻度NPDR、中度 NPDR、重度 NPDR 和 PDR。

阅片处理意见：无糖尿病视网膜病变患者及轻度 NPDR 患者建议 1 年后随诊；中度非增生性糖尿病视网膜病变(NPDR)患者 6 个月随诊；屈光间质严重不清的患者、重度 NPDR 及以上患者建议需要到上级医院就诊进一步治疗。

1.3统计学方法

采用SPSS 20软件进行统计描述，计数资料采用卡方检验，计量资料不满足正态分布，采用非参数检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料

本次研究于2018年6月至2018 年12月纳入23家各级医疗机构糖尿病患者共5921例(男2546例，女3375例)，年龄58.74(28.70岁，其中DR患者1045例(男541例，女504例)，年龄64.92(49.76岁，DR患病率为17.6%。

2.2远程阅片诊断结果分析

5921例患者11842眼中，获得清晰图像11140眼(94.97%)，可分析眼底照片。其中1125只眼眼底无异常(10.09%)，具有DR改变者2055眼(18.45%)，轻度NPDR者325眼(2.92%)，中度NPDR者1596眼(14.32%)，重度NPDR者124眼(1.11%)，PDR者10眼(0.89%)；屈光介质浑浊者2283只眼(20.49%)；动静脉交叉压迹者1336眼(11.99%)；眼底具有近视弧形斑改变5274只眼(47.34%)；其他眼病者310只眼(2.78%)。见表1，表2。

图1 DR远程筛查流程示意图

表1 不同眼底改变比例

表2 DR分期占总眼数比例

2.3不同医疗机构患者构成比比较

将登记了信息的共1037名DR患者分组为县区及以下医疗单位与大型综合医疗单位进行分析，DR患者存在在年龄、病程差异，差异有统计学意义(为P<0.05)。见表3。

表3 不同机构DR患者信息比较

3 讨论

远程医疗将计算机技术、通信技术以及多技术和医疗技术相结合，是提升基层医院诊疗水平的有效途径之一。远程医疗技术同样适用于DR筛查，可有效避免致盲和劳动能力丧失，对降低公共服务机构和患者的疾病负担具有重要的社会意义。

3.1国内外DR远程筛查现状

国外对DR远程筛查系统的研究正日趋成熟，甚至在部分地区已经常规开展，各国构建的DR远程筛查系统略有差异。一些国家如美国、瑞典、冰岛、英国等[9-10]，已建立并实施了全国性的远程筛查，英国 National Health System Diabetic Eye Screening Program(NDESP)是全世界范围内第一个政府级别的糖网筛查监控项目[11]。美国建立了全国性和区域性的筛查系统，如TOSLIN VISION NETWORK(JVN)、EyePACS远程诊断系统Digiscope远程诊疗项目等[12-14]，还将JVN用于印度DR远程筛查。法国Massin等进行了区域DR远程筛查系统的构建[15]。加拿大由于地广人稀，Boucher等的研究则将由移动DR筛查车定期在社区中流动获取糖尿病患者眼底照片[16]。均认为DR远程筛查是一种准确、便捷、经济且患者依从性高的筛查方法。

我国眼科医疗资源分布不均，从事眼底病专业医师人数少且多分布在大医院。不同程度的 DR可通过眼底彩照客观记录与远程传送，基层单位眼底照相、阅片中心远程阅片的模式对于可改善 DR 的防控效率。我国目前也在部分地区进行了糖网的远程医疗。例如，北京市西城区德胜社区卫生服务中心建立社区DR远程筛查系统[17]，上海市北新径社区糖尿病视网膜病变远程筛查系统[18]均在社区进行了传统检查法与眼底照相法的对比研究，证实DR远程筛查系统高效、便捷、随访率高，并进行了成本分析比较，表明DR远程筛查系统更经济。我国不同地区DR远程筛查患病率有差异，如辽宁抚顺社区调查报告糖尿病视网膜病变患病率为43.4%[19]，上海浦东新区视网膜病变患病率为21.4%[20]。在我国基于社区的DR远程筛查目前均为区域性筛查，开展比较好的主要在北京、上海，西南地区尚未有本区域大规模覆盖社区的DR远程筛查。

3.2结果分析

此次筛查中DR患者多为中老年，基层医疗机构与非基层医疗机构患者年龄和病程差异大，可以看出基层医疗机构DR患者年龄较大，病程较长，与患者教育文化经济水平有关，县乡区的大部分居民对糖尿病并发症的认知不足，疾病健康教育仍亟需普及。DR患病率17.6%，患病率低于既往一些研究所报道的25%～38%[21]，可能是地域性差异、经济发展、人民生活水平的提高及生活方式改变等因素产生的差异。阅片结果显示不同分期所占人数比例不一致，主要筛查诊断出的为中轻度非增生期，表明DR远程筛查可提高DR早期发现早期治疗的比例，但同时也是此次研究中转诊率低的原因。多数研究都报道DR远程筛查系统能大大提高糖尿病患者参加定期DR筛查的依从性。在本次DR阅片筛查诊断中，接近1/2的患者存在屈光不正，同时1/10具有动脉硬化眼底改变，提示可能患有高血压病，与张琪等人2016年关于远程眼科阅片筛查疾病谱报道一致。

实现疾病远程筛查，构建大型医院与社区医疗机构相结合的新型医疗网络，是新形势下医疗卫生体制改革努力的方向。我们创新性的构建了省市县区及基层卫生服务中心四位一体的DR防治远程筛查系统，通过完善的基于互联网的云平台，将基层医疗卫生机构、专业的眼影像分析诊断中心与2级及以上综合医院或眼科专科医院联系起来。覆盖面广，开发软件半自动化读片，提高阅片结果的客观性，降低阅片中心眼科医师的工作负荷。通过以上前期工作表明该DR防治远程筛查系统具有实用性，能满足本区域内DR患者筛查的需求。

3.3展望

本次研究不足样本量尚小，随诊最长仅1年，我们需要继续扩大西南地区(特别是偏远地区)的DR远程筛查工作，观察患者的随访率及 DR 的进展。其次阅片中仅使用系统进行半自动化阅片，仍需人工阅片，易受个人经验及其他主观因素影响。自动化读片是提升DR远程筛查系统效率的有效手段，未来方向是研发或引进以期实现完全自动化的人工智能对 DR 的评估技术。另外常规以免散瞳眼底相机拍摄眼底彩色相片用于DR筛查，存在眼底照片由于瞳孔、屈光介质原因成像不清晰等先天不足，且摄像范围小，无法评估黄斑水肿。随着美国SmartScope、韩国Portable Eye Examination Kit (PEEK)等系统[22-23]将眼底照相与智能手机相结合，未来图像采集及分析设备将朝便携化，智能化发展，可基于已有的技术，考虑开发同时融合有超广角欧堡、OCT等功能的综合摄像仪以及构建一站式评估阅片系统平台。

虽然我国关于远程医疗在糖尿病视网膜病变筛查和管理中的作用目前仍有争议，多项研究得出的结论并不一致。但DR远程筛查系统除了前期构建费用较高之外，具有准确、便捷、采集端所需人员专业水平要求低、易于培训操作的特点，可广泛推广到我国大多数无专业眼底病专科医师的基层医疗机构，我们考虑把DR远程筛查系统整合入区域医疗联体或专科医联体，形成区域DR防治协作网。未来希望我国有国家统一的筛查随访系统与区域DR防治协作网相对接， 信息互通，覆盖全民，利于推进我国DR防盲工作。