疏肝健脾法对活动期甲状腺相关眼病的疗效观察及球后血流动力学影响

张月 陈一兵 王炜 刘春兰 刘丹

甲状腺相关眼病与甲状腺功能紊乱密切相关，是累及眼眶内肌肉、脂肪、泪腺等软组织的由淋巴细胞介导的一种自身免疫性疾病，每年每10万人中约19人发病，在成人眼眶病中居首位[1-2]，其与情志关系密切，与体质、饮食、水土失宜等也相关联，以女性多见，3%～5%的患者出现严重眼部并发症甚至视功能损害,对患者的日常生活产生极大的影响[3-8]，另外，患者的心理状态也会受影响，使患者产生被他人被孤立的感觉[9-11]。

随着中医研究不断深入，中医药治疗甲状腺相关眼病已在临床上取得了显著的疗效。中医认为目为肝之窍，肝经上连目系，因此肝之病变常累及于目，突眼与肝密切相关。《丹溪心法》中又云：“一有怫郁，诸病生焉”[12]。所以各种疾病的发生与情志不遂密切相关。本研究选择2018年3月～2019年4月符合条件的60例TAO患者采用疏肝健脾中药联合激素冲击治疗，观察其疗效，具体报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料

2018年3月～2019年4月于广州中医药大学附属中山中医院眼科门诊及住院治疗的活动期甲状腺相关眼病患者60例(120只眼)进行临床研究，其中男31例，女29例；年龄26～68岁。随机分为治疗组和对照组各30例(60眼)。

1.2病例诊断标准[13-14]：

1.2.1眼部症状

(1)如上睑退缩，并具下列指征之一：①眼突；②眼外肌受累；③视神经损害；④甲功异常或调节异常。(2)如上睑无退缩，则应有甲功异常并合并下列临床体征之一：①眼突；②视功能损害；③ 眼外肌受累。(3)排除其他疾病引起的眼征。(4)眼球突出度：眼球突出度>14 mm或突度差>2 cm定为突眼，轻度突眼为<18 mm，18～22 mm为中度眼球突出，>22 mm为重度眼球突出[15]。(5)眼球运动障碍诊断标准[16-17]：向上、下转时下、上方角膜缘未到达内外眦连线；外转时外侧角膜缘未到达外眦部；内转时角膜内侧瞳孔缘未到达上下泪点连线。

1.2.2纳入标准

①所有患者均确诊为TAO；②近半年内未行放疗及激素等治疗；③眼部病变活动程度按照Mourits[14]等提出的CAS积分评定标准， CAS评分≥4分的患者。

1.2.3排除标准

①妊娠及糖尿病、肝功能异常等无法进行激素冲击者；②影响眼部血流动力学疾病。

1.3治疗方法

常规治疗：低碘饮食，限制吸烟，眼睑闭合不全者予保护性眼膏及人工泪液滴眼。

对照组：甲强龙针(进口药品注册证号：H20170199)500 mg，溶于250 mL生理盐水(国药准字：H51021156)中静滴，每日1次，连3日，每4 w行1次激素治疗，共3次，间歇期不予以激素口服。

治疗组：在对照组基础上口服“疏肝健脾方”(柴胡15 g、川芎10 g、陈皮10 g、香附10 g、白芍15 g、枳壳15 g、茯苓15 g、人参10 g、白术15 g、炙甘草5 g)治疗，并随症加减：中焦湿热者加黄连，佩兰；痰湿中阻者加法砂仁，半夏；潮热盗汗加黄柏、知母；手颤则应用平肝熄风之牡蛎、钩藤；失眠烦躁应用生牡蛎、生龙骨；心悸则应用养心安神之柏子仁、酸枣仁；颈瘿肿大甚严重者应用海藻、昆布。用法用量：上方加水600 mL，水煎两次，共取汁300 mL，分早晚两次温服，治疗12 w。

1.4观察方法及疗效判定标准

(1)超声图像：采用德国西门子公司生产的ACUSON S2000彩超仪，探头型号9L4，采用9 MHz线阵高频探头，多普勒频率最高5 MHz，取样容积为1.5 mm。检查者(均同一彩超医师完成)测量眼动脉及视网膜中央动脉的收缩期最高流速、舒张末期流速及阻力指数，均测量3次，取最大值。血流速度单位为cm/s。观察治疗后3个月的眼动脉及视网膜中央动脉血流频谱变化。(2)疗效判定标准：①显效：眼球突出度减轻>3 mm ，CAS评分变化≥2分；结膜充血水肿完全消退，复视及眼球运动受限改善。②有效：复视明显缓解，球结膜充血减轻，眼突减轻1～2 mm。③无效: CAS评分及症状无改变。

1.5统计方法

采用SPSS 16.0软件，采用t检验比较治疗组和对照组的眼血流动力学参数的差异。P<0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1两组一般资料比较，经统计学分析，具有可比性(P>0.05)见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组治疗前后CAS评分、眼球突出度比较 治疗前CAS评分、突眼度评分两组差异比较无统计学意义(P均>0.05)；治疗后两组CAS评分、突眼度均降低(P均<0.05)见表2。

表2 两组治疗前后CAS评分、眼球突出度比较

2.3两组临床疗效比较

治疗组：显效18只眼，占30%，有效40只眼，占66.7%，无效2例，占3.3%，总有效率为96.7%；对照组：显效16只眼，占26.7%，有效39只眼，占65%，无效5例，占8.3%，总有效率为91.7%。两组比较无统计学意义(P>0.05)见表3。

表3 两组临床疗效比较[例(%)]

2.4两组TAO患者球后血流动力学比较

眼动脉血流动力学参数的比较，治疗组的收缩期最高流速、舒张末期流速高于对照组(P<0.05)，而阻力指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。

视网膜中央动脉血流动力学参数的比较，治疗组的舒张末期流速明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而收缩期最高流速、阻力指数比较无统计学意义(P>0.05)见表4。

表4 两组TAO患者球后血流动力学比较[例(%)]

3 讨论

TAO是与Graves'病既相关联但又相对独立的一种疾病，现代医学认为甲状腺相关眼病是体液免疫和细胞免疫在遗传及环境等因素下共同作用的结果。有研究表明TAO约占成年人眼眶疾病的20%～25%[18-19]。根据其活动性的不同，可分为静止期和活动期，活动期主要临床表现为突眼、暴露性角膜炎、复视、压迫性视神经病变等。根据严重程度的不同，可以将其分为轻度、中重度和极重度[20-21]。有研究表明其受遗传、免疫和环境等多因素影响[22]，目前，该病发病机制尚未明确。

祖国医学认为目和五脏六腑均相关，如肝气不舒，郁而化火，变生诸症。肝肾阴虚，肝风内动则头晕手抖；肝火旺盛，胃阴被伤则热，热灼津液，凝聚成痰，痰瘀上扰而形成突眼。现代中医[23-26]认为本病早期多因情志不遂或长期忧郁，肝气犯脾，脾失健运，津液运行不畅血滞成瘀，肝气上逆，夹痰上扰肝窍从而形成突眼。并且当今人们承受着各种工作及生活等压力，精神因素成为各种疾病的常见原因。另外，由于患者病情易反复，患者长期焦虑、抑郁导致性格改变及认知情绪变化，使得TAO患者各项指标难以控制，两者相互影响。因此，恢复肝气条达舒畅尤为重要，临床应用疏肝法较为广泛。

TAO患者眼突程度可间接反映了眶压的大小，由于眶腔体积是一定的，故通过眼球突出来代偿眶压的增高，眶压可能从以下几方面影响眼血流动力学的改变：(1) 眶压增高压迫可导致眼动脉及视网膜中央动脉管径缩小，致收缩期最高流速、舒张末期流速下降及阻力指数增高；(2)眶压高限制了眼动脉及视网膜中央动脉扩张从而影响其血流量供应；(3)眶压高影响到巩膜静脉压，以至于眼内压及眼眶回流静脉压增高，最终影响了视网膜中央动脉灌注水平，收缩期最高流速及舒张末期流速的下降及阻力指数增高[27-28]。本研究结果显示，眼动脉血流动力学参数比较，治疗组的收缩期最高流速、舒张末期流速明显高于对照组(P<0.05)，而阻力指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。视网膜中央动脉血流动力学参数比较，治疗组的舒张末期流速明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而收缩期最高流速、阻力指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组临床疗效比较差异无统计学意义，但治疗后两组眼球突出度及CAS评分均降低，表明该法能有效改善TAO症状。故此我们在临床诊治过程中，应对TAO制定相应的辨证治疗，予以综合干预，改善TAO患者的不适症状。