慢性稳定性冠心病患者发生严重心血管疾病的危险因素分析

杨翠翠 寿晓玲 周蓉芳 王奇男 朱利月 严静 王伯忠

据《中国心血管病报告2018》数据显示，心血管病死亡率仍居各种疾病死亡原因的首位，且冠心病死亡率继续呈上升趋势[1]。因此，防治心血管疾病刻不容缓。慢性稳定性冠心病作为国人主要的心血管病之一，对其相关危险因素进行及早干预及治疗，将使更多人获益。有研究表明，颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化有着相同的危险因素及相同的发病机制[2]。动脉粥样硬化可预测无明显症状个体的心血管事件[3]，评估动脉粥样硬化程度可早期识别出有心血管疾病高危风险的人群。本研究探讨慢性稳定性冠心病与动脉粥样硬化指标、血糖、血脂、肾功能等心血管疾病危险因素的关系，以期为早期发现和防治冠心病等心血管疾病提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年1月至12月在浙江医院经冠状动脉造影[4]明确诊断由动脉粥样硬化病变导致的至少1处冠状动脉管腔狭窄≥50%的慢性稳定性冠心病患者122例，为冠心病组。排除标准：（1）有心肌炎、心肌病、严重瓣膜病等器质性心脏病；（2）甲状腺功能亢进症、贫血、感染；（3）严重的心功能不全，严重肝、肾功能不全及其他严重慢性疾病；（4）恶性肿瘤及无法配合检查者。另择同期在浙江医院就诊明确无冠心病的普通住院患者160例（包括冠状动脉轻度粥样硬化患者），为对照组。两组患者均采集临床基线资料与实验室检查指标，行颈动脉超声及心-踝血管指数（cardio-ankle vascular index，CAVI）检查。本研究经浙江医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1一般资料收集 临床基线资料包括一般人口统计学数据及吸烟、饮酒史、既往病史等，实验室检查指标包括空腹血糖（FBG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、肾小球滤过率（GFR）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）、肌酐（Cr）等生化指标。

1.2.2 CAVI测量 应用日本福田公司生产的VaSera VS1000型无创动脉硬化检查设备测定。袖带缚于受检者上臂及踝部动脉位置测定四肢血压，安放压力传感器及心音传感器，在进行心电图和心音图检测的同时，测量四肢血压和脉搏波波形。各项参数自动储存计算并分析。

1.2.3 颈动脉超声检查 在室温约20℃安静的超声检查室，采用LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断系统，ML6-15探头对所有患者进行颈动脉超声检查，患者取仰卧位，头稍后仰暴露颈部，探头以颈总动脉血管长轴作纵向扫查，显示颈内及颈外动脉，记录斑块有无、大小及部位。以颈动脉内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）为评估标准：IMT＜1.0mm 为正常；1.0mm≤IMT＜1.5mm为内膜增厚；IMT≥1.5mm为斑块形成。

1.3 统计学处理 采用SPSS22.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。采用多元logistic回归分析慢性稳定性冠心病患者发生严重心血管疾病的相关危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠心病组与对照组临床特征比较 冠心病组与对照组吸烟率、饮酒率、TG、HDL-C、UA比较差异均无统计学意义（均 P ＞0.05），性别、年龄、BMI、FBG、TC、LDL-C、GFR、Hcy、Cr、颈动脉粥样斑块发生率、左侧CAVI及右侧CAVI比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。

表1 冠心病组与对照组临床特征比较

2.2 慢性稳定性冠心病患者发生严重心血管疾病的危险因素多因素回归分析 将冠心病作为因变量，年龄、性别、BMI、FBG、CAVI、颈动脉粥样斑块、TC、LDL-C、Cr等作为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示高龄、男性、颈动脉粥样斑块、FBG偏高是慢性稳定性冠心病的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 慢性稳定性冠心病患者发生严重心血管疾病的危险因素多因素回归分析

3 讨论

目前，中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段[1]。推算心血管病现患人数2.9亿，冠心病患者多达1 100万。其中，心血管疾病死亡率仍居各种疾病死亡原因的首位，高于肿瘤及其他疾病，占居民疾病死亡构成的40%以上；且冠心病死亡率继续保持上升趋势。随着社会经济的快速发展、生活方式的改变及人口老龄化的加速，中国心血管疾病的发病人数持续增加，尤其凸显的是农村居民的心血管病死亡率大幅升高。因此，日渐加重的心血管疾病负担已成为重大的公共卫生问题，防治心血管疾病对改善居民生活质量及减轻社会负担有着非常积极的意义。动脉粥样硬化是一种可累及全身血管的常见病变，是心血管疾病的病理基础[5]。与冠心病相关的危险因素如高血压、高血糖、血脂异常、肾脏疾病和吸烟也与动脉粥样硬化有关[6-9]。基于此，探讨慢性稳定性冠心病患者心血管疾病危险因素，评估外周动脉硬化程度对冠心病患病风险的影响，筛查高危人群具有重要的临床应用价值。

本研究通过对慢性稳定性冠心病患者发生严重心血管疾病危险因素进行比较分析，结果显示，冠心病组与对照组性别、年龄、BMI、FBG、TC、LDL-C、GFR、Hcy、Cr、颈动脉粥样斑块发生率、左侧CAVI及右侧CAVI比较差异均有统计学意义，提示慢性稳定性冠心病患者发生严重心血管疾病风险的增加可能与这些因素有关，对相关因素进行校正后，进一步行多因素logistic回归分析显示高龄、男性、颈动脉粥样斑块、FBG偏高是慢性稳定性冠心病患者发生严重心血管疾病的独立危险因素。就以上相关危险因素进行逐一讨论。

首先，颈动脉与冠状动脉均属于中型动脉，可发生类似的病理生理改变[2]，通过超声探查颈动脉可以作为一个窗口明确患者中型动脉病变程度。动脉粥样硬化尤其是颈动脉粥样斑块是冠心病等心血管病一个重要的独立危险因素，这与以往研究结果相类似[10]；而且是心血管事件和全因死亡率的强预测因子[11]。劲动脉超声可安全有效反映动脉粥样硬化病变程度，对于存在颈动脉粥样斑块的患者需早期重视并积极纠正危险因素，可有效减少和降低冠心病发病率及死亡率。CAVI是目前应用较广的另一项动脉硬化指标，在一项109例冠状动脉造影患者的研究中，CAVI与IMT显著相关[12]。本研究显示，冠心病组与对照组在单因素分析中，左侧CAVI及右侧CAVI差异均具有统计学意义，进一步多因素分析提示CAVI未能成为慢性稳定性冠心病患者发生严重心血管疾病的独立危险因素，考虑CAVI对评估主动脉、股动脉至踝动脉的整体僵硬度较为敏感[13]，对冠状动脉粥样硬化病变的危险识别仍需进一步探讨及研究。其次，血糖代谢异常在冠心病患者中相当普遍，血糖水平的升高不仅会损伤血管内皮细胞，提高血小板活性；而且会造成患者体内蛋白质及脂质代谢紊乱；同时还会使血液呈高凝状态，增加体内的氧自由基，进而引起微循环障碍，导致组织缺氧，进一步造成动脉血管粥样硬化及斑块的加速形成，促进了冠心病的发生、发展[14]。在控制血脂水平的情况下，本研究显示FBG的升高仍是慢性稳定性冠心病患者的独立危险因素，因此，积极控制血糖异常，尤其是FBG水平对预防动脉粥样硬化性疾病进展有重要意义。另外，本研究两组患者平均年龄均在65周岁以上，结果显示在老年人群中，高龄仍是慢性稳定性冠心病患者发生严重心血管疾病的独立危险因素，随着年龄的增加，内皮依赖性舒张功能减弱[15]，导致冠心病患病风险增高，随着人口老龄化的加重，早期诊断及早期干预仍是减少冠心病发病率及死亡率的有效方案。最后，本研究显示，男性是慢性稳定性冠心病患者发生严重心血管疾病的独立危险因素。有研究表明雌激素可抵抗LDL-C对血管内膜的损伤，增加冠状动脉血管壁弹性，促进血管平滑肌扩张，抑制细胞因子造成的内皮细胞损伤，促使血管NO以及内皮舒张因子合成，抑制血小板凝聚，从而降低患病风险[16]。

除此之外，本研究纳入的GFR、Hcy、Cr等分析未成为冠心病患者发生严重心血管疾病的独立危险因素，而有研究结果却显示上述因素是冠心病的危险因素[17-19]，可能与本研究纳入的冠心病患者为慢性稳定期，或纳入的样本量较小有一定关系。另外，本文分析显示冠心病组BMI、TC、LDL-C等血脂水平较对照组低，考虑与本研究中慢性稳定性冠心病患者使用他汀类等降脂药物对血脂水平的影响有关。未来，笔者将进一步探讨冠心病患者排除药物干扰后与血脂水平的相关性，及对合并颈动脉粥样斑块患者进行长期随访，并进行大样本病例对照研究，为临床提供更多更有效的防治冠心病的有效措施。

综上所述，本研究结果显示慢性稳定性冠心病的发生、发展是多种因素综合产生的结果，随着颈动脉粥样斑块的形成、FBG水平升高、年龄的增长，慢性稳定性冠心病患严重心血管疾病风险逐渐增加。对于有以上危险因素的患者，尤其是男性，需及早干预及治疗，以降低严重心血管病的发生风险。