两种不同方法植入引流阀治疗青光眼的Meta分析

王斌 李文伟 王凯军

Molteno于1969年率先引入青光眼引流阀用于治疗青光眼[1]。其后，半个世纪以来，引流阀作为难治性青光眼的治疗手段广泛应用于临床[2-4]，并且获得了良好的效果，眼压控制较为理想。常规手术中，引流阀被植入前房，将前房中的房水通过管道引流入结膜下，从而达到降低眼压的目的。然而，在随访中，往往出现一些与前房相关的并发症，如角膜失代偿、浅前房、前房出血等[5-10]，进一步加重了青光眼患者的身体、精神负担。尤其对于一些本身浅前房或者伴有角膜病变的患者，此类手术方法可能并非较为理想的选择。为避免上述不良事件的发生，通过后房植入不失为更好的替代治疗，首例于1991年报道[11]，之后得以广泛应用[12]。然而，该方法具有自身的局限性，包括易发生引流阀管道阻塞，存在玻璃体出血、视网膜脱离的风险等[13]。迄今为止，少数研究就两种治疗方法进行对比分析[14-20]。为此，本文就两种手术方法的疗效及安全性进行Meta分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 文献检索 计算机全面检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library数据库中有关后房植入引流阀（posterior chamber glaucoma drainage device，PC GDD）与前房植入引流阀（anterior chamber glaucoma drainage device,AC GDD）治疗青光眼的临床对照研究。检索时间从建库至2019年9月。文献检索无语种限制。以上均由2位研究者独立完成。

1.2 文献纳入及排除标准 纳入标准：（1）对两种手术方法的有效性和（或）安全性进行了对比分析；（2）由于随机对照研究的缺乏，前瞻性或回顾性研究均可入选；（3）入选研究中，结局指标必须包括眼压、青光眼药物、角膜失代偿、总并发症这些指标中的一项或多项。排除标准：综述、病例报道、评论、书信、会议摘要、不能够提取数据或数据不完整无法利用的文献、无对照及重复发表的文献。

1.3 质量评价及数据提取 根据Newcastle-Ottawa Scale（NOS）评价量表，对“选择”、“暴露”、“可比性”3 个方面评价纳入资料的质量[21]。由2位研究者独立完成。纳入文献的数据提取及分析由2位研究者独立完成。对以下资料进行提取：（1）研究类型：包括第一作者、出版时间、国家、研究设计、眼别、人口统计学、随访时间；（2）疗效指标：包括术前术后眼压、青光眼药物；（3）安全性指标：包括角膜失代偿率、总并发症发生率。

1.4 统计学处理 采用Review Manager 5（RevMan 5，The Cochrane Collaboration，Oxford，UK）统计软件。连续型变量由加权平均数（weighted mean differences，WMD）及其95%置信区间（confidence interval，CI）表示，二分类变量由比值比（odds ratios，OR）及其 95%CI表示。χ2、I2用来对纳入的研究进行异质性检验[22]，当P＜0.10时，有明显的异质性，则用随机效应模型，否则用固定效应模型。在合并效应量检验中，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过以上检索策略初筛出70篇相关文献，查重后排除22篇，通过阅读标题及摘要排除39篇不符合纳入标准的文献。通读全文9篇后，由于各种原因排除5篇。最终纳入文献4篇[14-16，18]。见图1。

图1 纳入文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征与质量评价 纳入文献均为回顾性分析研究，患者年龄52.0～67.3岁，总计275眼，通过后房植入135眼（后房组），通过前房植入140（前房组）。随访时间18.0～43.5个月。纳入文献的基本特征见表1，质量评价结果见表2。

2.3 结果分析 所有纳入研究随访时间均超过1.5年，结局指标相对稳定。因此，指标分析从术前至最后一次随访作为标准。

2.3.1 眼压下降值 4篇文献均报道了术前、术后眼压。结果证明通过后房与通过前房植入引流阀具有同等降压效果，差异无统计学意义（WMD=-1.01mmHg，95%CI：-4.05～2.03，P ＞0.05），见图 2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的质量评价（分）

2.3.2 青光眼药物减少量 3篇文献进行了比较分析。结果表明通过后房与通过前房植入引流阀对青光眼药物减少量存在类似的效果，差异无统计学意义（WMD=0.23，95%CI：-0.11～0.56，P ＞0.05），见图 3。

2.3.3 角膜代偿率 3篇文献进行了比较分析。结果表明通过后房与通过前房植入引流阀对角膜代偿率差异无统计学意义（OR=1.01，95%CI：0.03～40.76，P ＞0.05），见图4。

2.3.4 并发症发生率 4篇文献均进行了比较分析。结果表明通过后房与通过前房植入引流阀对并发症发生率的影响差异无统计学意义（OR=1.19，95%CI：0.68～2.09，P ＞0.05），见图 5。

图2 两种方法的眼压下降值

图3 两种方法的青光眼药物减少量

图4 两种方法的角膜失代偿率

图5 两种方法的并发症发生率

3 讨论

随着青光眼引流阀在青光眼领域的应用，该手术受到越来越多的眼科医生青睐。其主要优点包括：（1）操作较为简单，可有效减少对球结膜的损伤，学习曲线短，容易推广；（2）术后并发症较少，可以达到有效降低眼内压的作用，术后并发症较少，无严重并发症，不影响视力；（3）适应证相对广泛，对原发性青光眼、新生血管性青光眼、外伤性青光眼、玻璃体切除术后复发性青光眼、葡萄膜炎继发性青光眼等均有较好的降眼压效果。本研究综合分析比较了通过AC GDD、PC GDD治疗青光眼的临床效果，最终纳入4篇回顾性临床研究。结果显示，两种手术方法在降低眼压及减少青光眼用药方面无统计学差异，在角膜失代偿率及总并发症方面亦无显著差异。

在相当长的一段时间内，青光眼引流阀植入术被用来治疗难治性青光眼。由于其良好的手术效果且操作简单，被逐渐引入常规青光眼的治疗中。在常规手术中，引流阀被植入前房，通过引流管将房水引入结膜下，从而降低眼内压。然而，这种方法往往伴有一些常见的前房相关并发症[23]。为此，通过PC GDD的手术方法引入临床[8]。理论上分析，这种手术方法可以很大程度避免一些前房相关的并发症。其优点在于：（1）后房植入的引流阀位于玻璃体腔，几乎不会出现引流阀触及角膜而引起的角膜内皮减少或者大泡性角膜病变，并且不会出现房角损伤等并发症；（2）通过瞳孔区仍可观察到引流阀的位置及引流阀口的通畅情况；（3）由于引流阀植入位置靠后，对眼前段的条件要求相对较低，术后发生引流阀暴露的可能性较低；（4）引流阀远离角膜，对角膜屈光状态影响较小；（5）该类手术可为因眼前段解剖异常而不能行滤过手术的患者提供新的房水引流途径。近些年来，一些临床研究比较分析了两种手术方法的疗效与安全性方面的差异[10-12，14]。本研究对这两种手术方法进行了Meta分析，以期对其临床疗效及安全性进行比较。

本研究显示，两种手术方法在降低眼内压及减少青光眼用药方面都具有显著的临床疗效，但无统计学差异。由于通过PC GDD可以避免手术对前房的干扰，理论分析具有更低的角膜失代偿率，然而，Meta分析结果表明两者并无统计学差异，这可能由于两者对角膜内皮的影响不足以导致角膜内皮在功能方面的变化。在定量方面，Seo等[12]比较了两组角膜内皮计数的差异，术后平均随访18个月，后房植入组有着更低的角膜内皮丢失率，差异有统计学意义。其他研究并未对此进行定量描述，需要进一步临床研究进行证实。在并发症方面，两种方法无统计学差异。这可能与前房相关并发症较易发现，处理及时，效果较好有关。后段并发症一旦发生，治疗效果较差。一些研究也证实了我们的观点[10-16]。

然而，本研究也存在以下局限性：因缺少随机对照研究，所以存在选择偏倚，比如通过PC GDD的手术方法往往用于前房不稳定或伴有前房疾病的患者，这就需要随机对照研究进一步证实；检索结果存在文章发表的偏倚，患者纳入研究的偏倚以及患者使用的青光眼药物存在差异；各研究术后随访时间存在一定的差异；未进一步行亚组分析。