R-way系统对宫颈病变的诊断价值及影响因素分析

刘芳 张玉芳 韩菁 夏昕懿

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，而阴道镜的应用对宫颈癌预防具有里程碑式的意义。阴道镜检查有助于减少不必要的盲法活检和宫颈锥切术。虽然目前临床上阴道镜检查广泛开展，但其准确性和可重复性受到一定限制。赵健等[1-2]建立的R-way（R表示红色，w表示白色，a表示异常血管，y表示黄色）系统是基于病理组织学的标准阴道镜检查程序的评估系统，通过观察应用不同溶液后宫颈上皮的染色效果，帮助阴道镜医师准确识别高级别病变或可疑癌，为降低宫颈癌的发病率和病死率提供技术保障。本研究采用R-way系统对宫颈病变行阴道镜诊断，与宫颈活检病理学诊断对比，分析R-way系统的阴道镜图像特点，评估其在宫颈病变中的诊断价值，以期为临床诊治提供帮助，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2015年1月至2019年8月在嘉兴市第二医院妇科门诊进行阴道镜检查和宫颈活检的患者987例，年龄17～85（41.9±12.4）岁。宫颈基液细胞学（TCT）检查结果包括未见上皮内细胞病变（NILM）、非典型鳞状细胞-意义不明确（ASC-US）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、非典型鳞状细胞-不除外高度（ASC-H）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）和鳞状细胞癌（SCCA）。其中将NILM、ASC-US及LSIL归为非高级别病变，ASCH、HSIL及SCCA归为高级别病变。阴道镜检查适应证包括异常宫颈细胞学检查结果、高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）阳性、血性白带或接触性出血等可疑临床表现。排除标准：宫颈非鳞状上皮病变者，既往有宫颈病变治疗史，盆腔放射或子宫切除术史。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者行阴道镜检查前均签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 TCT和HPV检测 将宫颈采样拭子和HPV采样拭子（宁波华莱斯医疗器械有限公司）置入宫颈管内，轻旋6～10圈，收集宫颈外口和宫颈管脱落细胞及HPV，将其置入不同的细胞保存液瓶内（杭州海世嘉生生物科技有限公司，豪洛捷医疗科技有限公司），洗涮10遍以上，盖瓶盖送检。采用液基薄层细胞2000制片机（豪洛捷医疗科技有限公司）制片。2位细胞病理学医师独立分析TCT检查结果，报告方式采用2014年宫颈/阴道细胞学诊断系统（TBS）。HR-HPV检测：Cervista HR-HPV试剂和设备均由美国Hologic Inc公司提供，根据产品说明进行操作。

1.2.2 阴道镜检查 阴道镜检查由2位具有5年以上工作经验且接受过R-way系统诊断培训的阴道镜主治医师进行。C6型理邦电子阴道镜（深圳理邦精密仪器股份有限公司）记录阴道镜检查的全高清视频文件，便于临床研究和分析。

R-way系统评估方法及步骤：患者取膀胱截石位，暴露宫颈及阴道穹隆；以0.9%氯化钠注射液清除宫颈表面黏液分泌物，行转化区类型评估如下。Ⅰ型转化区：转化区完全位于宫颈口外且全部可见。Ⅱ型转化区：转化区部分位于宫颈口内，借助工具可见。Ⅲ型转化区：转化区完全位于宫颈口内，有时即使借助工具也无法完全暴露清楚。Ⅰ、Ⅱ型转化区归类为可见，Ⅲ型为不可见。使用和不使用绿色滤镜捕获当前图像以评估“红色”（R），即宫颈表面有血管显现的区域，包括生理性和异常新生血管；5%醋酸棉球浸湿宫颈表面50s，在60s、90s、120s捕获图像，观察2min内醋白上皮的变化，如为持续性或增厚，该特征被定义为“白色”（w）；检查异常血管：粗镶嵌、粗大血管及非典型血管是否出现在醋酸区域中，简称为“a”；Lugol’s碘溶液涂满宫颈，检查碘摄取，“黄色”（Y）为没有碘摄取。

1.3 宫颈组织病理学诊断分类 2位经验丰富的病理科医师分析所有的组织病理学诊断结果，根据2014年WHO女性生殖系统肿瘤分类中宫颈癌前期病变的命名及分级变化诊断[3]。病理学诊断结果分为正常或良性改变、低级别病变（LSIL）、高级别病变（HSIL）、宫颈癌。HSIL+指 HSIL、宫颈癌，LSIL+指 LSIL、HSIL、宫颈癌。

1.4 R-way系统诊断HSIL+的原则 采集阴道镜的检查图像，依据上述特征进行关联对比，基于病理的“比对数据库”智能分析，将检查过程中出现的红厚白、红白A、红白黄、出血作为R-way系统评估HSIL+的4项依次诊断依据[2]，见图1（插页）。对病变严重病灶以活检钳夹单点或多点获得足够宫颈组织。阴道镜图像未显示上述特征，但宫颈表面或宫颈管有出血，则行宫颈随机活检及宫颈管搔刮。

1.5 观察指标 （1）分析R-way系统阴道镜诊断与宫颈组织病理学诊断的一致性；（2）分析R-way系统对不同等级宫颈病变的诊断效能；（3）分析R-way系统对HSIL+诊断不足的危险因素。

1.6 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。采用加权Kappa值评估诊断结果的一致性。通过分析灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和Youden指数比较诊断效能。单因素和多因素logistic回归分析影响R-way系统对HSIL+诊断不足的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 R-way系统阴道镜诊断与宫颈组织病理学诊断一致性分析 R-way系统阴道镜诊断和宫颈组织病理学诊断在689例患者（69.81%）中完全匹配，且一致性加权Kappa值为0.614（95%CI：0.570～0.658，P＜0.05）。组织病理学诊断为正常或良性、LSIL、HSIL或宫颈癌的患者中，阴道镜诊断与病理学诊断的一致性分别为69.35%（362/522），72.20%（213/295），80.60%（108/134）和77.78%（28/36），4者比较差异无统计学意义（χ2=7.340，P＞0.05）。阴道镜对186例患者诊断过度（18.84%，186/987），90例诊断不足（9.12%，90/987），32例（18.82%，32/170）HSIL+诊断不足，见表1。

表1 R-way系统阴道镜诊断与宫颈组织病理学诊断一致性分析

2.2 R-way系统对不同等级宫颈病变的诊断效能分析 以宫颈组织病理学诊断为金标准，R-way系统诊断HSIL+的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、ROC-AUC、Youden指数均高于LSIL+。

表2 R-way系统对不同等级宫颈病变的诊断效能分析

2.3 R-way系统对HSIL+诊断不足的危险因素分析 宫颈组织病理学诊断为HSIL+170例，R-way系统对HSIL+诊断不足32例，单因素分析显示TCT和HRHPV结果并非是R-way系统HSIL+诊断不足的危险因素（均P＞0.05），而绝经后、Ⅲ型转化区、薄醋白、单点活检是R-way系统HSIL+诊断不足的危险因素（均P＜0.05），多因素分析显示绝经后、Ⅲ型转化区及单点活检是R-way系统HSIL+诊断不足的独立危险因素（均P＜0.05），见表 3。

表3 R-way系统对HSIL+诊断不足的危险因素分析

图1 R-way系统评估HSIL+的诊断依据（a、b、c、d依次表示：红厚白、红白A、红白黄、出血）

3 讨论

3.1 R-way系统诊断HSIL+的原则 R-way系统诊断宫颈病变的原则是在宫颈上皮内发现异常细胞和异常血管[4]。通过观察3种溶液实验的组织病理学改变反应出的图像颜色变化，与R-way特征关联对比，完成阴道镜诊断，指导可疑宫颈高级别病变或可疑癌的活检。异常细胞的判定是应用醋酸后，出现的醋白上皮，其持续时间越长、越浓厚提示病变严重。异常血管的判定则是醋白上皮表面的粗大点状血管、镶嵌和非典型血管，或者宫颈表面或宫颈管内出血。异常细胞显著增生的厚醋白（红厚白），细胞增生不明显的薄白，同时合并异常血管（红白A），无异常血管但碘试验呈现亮黄、芥末黄（红白黄）及出血共同构成R-way系统诊断HSIL+的指标。R-way系统通过对阴道镜图像颜色变化（红厚白、红白A、红白黄、出血）的识别诊断HSIL+。这些图像特征对于基层医院的医生来说更容易掌握，有利于减少误诊，实用性较强。

3.2 R-way系统对HSIL+的诊断价值 临床中如何有效使用R-way系统指导阴道镜定向活检对诊断宫颈病变具有很大价值。阴道镜医师的首要任务是提高阴道镜诊断HSIL+的准确度，以降低罹患宫颈癌的风险。本研究通过对987例患者行阴道镜检查，比较R-way系统的阴道镜诊断与其引导下宫颈定位活检的组织病理学的准确度。分析结果显示宫颈癌、HSIL、LSIL、正常/良性的总体准确度为69.81%（689/987），4者之间无统计学差异，提示R-way系统指导的阴道镜诊断相对稳定客观，不随病变严重程度而变化，减少了不同经验水平的阴道镜医师检查产生的差异，检查结果有更好的一致性。这与以往阴道镜诊断与病理学诊断报道的结果相当[5-7]，说明R-way系统在临床应用中的可行性。

本研究结果显示，R-way系统指导阴道镜检查的灵敏度较高，并且能够在80.1%的病例中区分健康宫颈和任何宫颈病变；然而，特异度不高为0.693，会引起过度检查，导致对患者进行不必要的宫颈活检，可能会增加患者的医疗费用。从另一方面来看R-way系统诊断HSIL+的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值、ROC-AUC、Youden指数均高于LSIL+，提示阴道镜检查诊断HSIL较LSIL具有更高的价值。且R-way系统诊断HSIL+的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为0.812、0.775、0.829和0.952，与先前的报道结果相符[8-9]，证实该系统是一个很好的检出HSIL+的方法。这在临床管理方面很重要，因为HSIL和LSIL的临床管理存在显着差异。2012年美国阴道镜检查与宫颈病理学会共同制定的宫颈癌前病变管理指南，LSIL可以随诊观察为主，HSIL+危险度较高，需进行相应治疗[10]。

3.3 R-way系统对HSIL+诊断不足的相关因素分析 Zhang等[11]报道阴道镜对HSIL+的漏诊率为0.58，过诊率为14%，并认为临床症状、细胞学结果、阴道镜诊断、活检数量等因素可能是阴道镜对HSIL诊断不足的危险因素。既往研究报道阴道镜对HSIL+诊断不足率为0.58～0.467[7，11-13]，本研究中 R-way 系统对 HSIL+诊断不足率为18.82%，在文献报道范围内。对HSIL+诊断不足的危险因素行多因素分析，结果显示绝经后、Ⅲ型转化区及单点活检是R-way系统对HSIL+诊断不足的独立危险因素。

因绝经后患者宫颈鳞状上皮向颈管内移行，鳞柱交界显示不清，阴道镜难以发现可疑病变，因而准确度下降，容易出现诊断不足，故对绝经后患者需联合R-way系统图像特征等其他因素减少HSIL+的漏诊。曹倩文等[14]认为绝经后Ⅲ型转化区的宫颈癌漏诊率（6.4%）明显高于Ⅰ型和（或）Ⅱ型转化区（1.5%，P＜0.05）。本研究结果也提示R-way系统对HSIL+诊断不足与Ⅲ型转化区有关，仅宫颈组织取样容易漏取，故对于高度怀疑宫颈病变的Ⅲ型转化区患者，多点活检和宫颈管搔刮术有助于HSIL+的检出率。Wentzensen等[15]对690例接受阴道镜检查的患者进行研究，结果发现阴道镜检测HSIL的灵敏度随活检次数的增加而显著增加，单点、两点及三点活检的灵敏度分别为0.606、0.856和0.956。临床中发现行阴道镜检查时活检标本数目越少，所取得的组织内包含有病变的宫颈范围越少，漏诊率增高，反之如增加活检数，HSIL+检出的准确度会增加。TCT和HRHPV与R-way系统诊断HSIL+无明显关系，原因可能为只有HR-HPV长期持续性感染才会导致HSIL进而发展为宫颈癌，而一过性感染会通过自身的免疫力清除而治愈。而TCT具有灵敏度不高但特异性高的特点，即存在一定的漏诊率。R-way系统对厚醋白、薄醋白建立了严格的质控系统[2]。醋白试验在单因素分析显示有统计学意义，但多因素分析显示差异无统计学意义，表明醋白试验可能在R-way系统诊断HSIL+不足中有影响，但不是重要的独立危险因素。临床上需强化阴道镜医师的技能培训，提高R-way系统阴道镜图像的准确识别能力。

3.4 局限性评估 本研究存在几点不足之处。首先，本研究为回顾性研究，难以避免会存在回忆性偏倚，这可能会导致某些结果存在偏差。其次，不能排除观察者之间的差异。最后，宫颈活检是从可疑病变中取出的，没有对照样品，没有将阴道镜诊断与宫颈锥切术/子宫切除术患者的最终组织病理学结果对照分析。

R-way系统作为一种新的客观评价阴道镜图像、分级诊断宫颈病变的系统，有其自身的特点：诊断系统流程化，临床操作简单，容易掌握。本研究结果显示，R-way系统诊断HSIL+的灵敏度较高，但存在一定的漏诊率。绝经后、Ⅲ型转化区及单点活检是影响R-way系统对HSIL+诊断不足的危险因素。目前对评估R-way诊断系统的研究仍是有限的，需要进一步的前瞻性研究评估阴道镜的诊断结果，更好地指导临床。