阵发性心房颤动发作对窦性心率振荡的影响

李颖 向晋涛 刘文通 叶丽娟

阵发性心房颤动(简称房颤)是临床上常见的一种心律失常，有一种阵发性房颤合并快-慢综合征患者，其表现为阵发性房颤终止后，出现窦性停搏或过缓(长RR 间期)，射频消融成功治疗快速性房颤后(没有房颤发作)，窦性停搏和窦性心动过缓消失[1－3]。研究认为其机制可能系房颤发作时窦房结存在相对缺血及迷走神经高张力等造成的对窦房结功能的抑制所致。据此，笔者推测阵发性房颤发作时，大量无规则的心房激动的房波可逆向隐性传导至窦房结影响其功能，使其重构。笔者选择24 h动态心电图监测中发生了阵发性房颤患者，在24 h内既有起始，又有终止，观察阵发性房颤发生之前1 h及终止后1 h窦性心率Lorenz-RR 散点图最大短轴的变化，旨在探讨阵发性房颤对窦性心率的振荡是否产生影响。

1 资料与方法

1.1病例资料来源 从2011年开始，《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部与有关单位或公司合作收集了动态心电图原始资料并建立了数据库。数据库(8 000多份)中大部分资料由杭州百慧医疗设备有限公司生产的动态心电图记录仪(CT-086、CT-082、CT-0835)所记录的原始数据。先期研究团队对阵发性房颤发作之前的基础房律特性进行了分析[4]，笔者在此资料上再收集近期增加数据库中的阵发性房颤患者原始资料作为研究对象。阵发性房颤的入选标准：24 h 内发作的房颤，有起始和终止时间，且起始前和终止后分别有1 h时长的窦性心率记录。

1.2长程动态心电图分析及参数数据获取 从动态心电图分析界面中点击“散点图”，即出现24 h时间RR间期(t-RR)散点图及有关逆向项目界面，采用t-RR散点图及逆向技术[5]分析房颤及获取阵发性房颤发作前1 h及终止后1 h窦性心率的有关参数数据。24 h t-RR散点图中，阵发性房颤发作时，t-RR散点图呈宽幅条带，其下缘整齐，上缘呈毛刺状，如图1A。①选取1 h的时间框去框定宽幅条带(房颤)左边细条状散点图形[窦性心率，如有房性早搏(简称房早)发生，则可呈现3个水平分布的细条状]，生成相应的1 h Lorenz-RR散点图，使用散点图的“尺度”测量工具(点击工具栏中的尺度)即可用鼠标移动测量窦性心率Lorenz-RR散点图的横(短)轴，Lorenz-RR 散点图的上方即可显示“尺度”的度角及短轴的宽度(图1B)，记下其“数字”;同理，去测量其纵(长)轴长度(图1C)，记下其“数字”;②选取1 h的时间框去框定宽幅条带(房颤)右边的细条状散点图形，与①一样的方法获取房颤发作终止后1 h Lorenz-RR散点图的短、长轴长度的“数字”。③将宽幅条带全部用“方框”框定即可生成阵发性房颤发作时整体的扇形状Lorenz-RR散点图，同理，采用“尺度”测量下缘扇边的“角度”或“弧度”(图1D)，并记下“数据”。④在进行上述3个步骤测量相应指标时，同时利用散点图框定技术通过计算散点的个数获得心搏数(心搏数为散点个数＋2，实际计算时，散点的个数即计为心搏数)。通过这种方法可获取窦性心率、房早、以及房颤发作时的所有心搏数，再通过发作的时间长度，计算获得相应的指标。

图1 1例患者阵发性房颤发作期间的24 h t-RR 散点图(A)及房颤发作前1 h Lorenz-RR 散点图测量的短轴(B)和长轴(C)的长度、房颤发作整个时程的Lorenz-RR 散点图(D)

1.3观察指标 房颤发作前1 h 及终止后1 h Lorenz-RR 散点图最大横轴(短轴)及纵轴(长轴)的长度，并计算其面积(定义面积＝短轴×长轴)。房颤发作前1 h及终止后1 h，以及房颤发作时的平均心率(RR 间期);房颤扇形Lorenz-RR 散点图的下边扇边的角度;房颤发作前1 h及终止后1 h窦性心律时房早发生的性质和个数。房性并行心律：Lorenz-RR 散点图呈倒“丫”字形或三轮风车样或锐角三角形[6];折返性房早：Lorenz-RR 散点图房早点集呈平行或倾斜于Y 轴的条状散点图(联律间期大致相等，变化不大;或随窦律的变化而变化，但加速度＞1)。不定性房早为散点个数太少，不够成整体特性，故不能定性。根据阵发性房颤发生时的状态，将其分为清醒时和睡眠时发生两个亚组，比较两组相关指标，规定清醒时为[6∶00，20∶00]，睡眠时为(20∶00，6∶00)。

1.4统计学处理 使用SPSS统计软件进行统计学处理。计量数据呈正态分布，采用¯x±s 表示，使用成组或配对(两个相关样本)t 检验;如计量资料不呈正态分布(偏态)，采用中位数＋四分位数M(P25，P75)表示;房颤发作前后有关参数比较使用Wilcoxon带符号的秩和检验;不同性质两组参数比较采用Mann-Whitney检验。计数资料用例或百分数表示，采用Wilcoxon带符号秩检验，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1一般资料 共获取27例满足分析条件的阵发性房颤，其中男性17例、女性10例，年龄(77±10)岁。其中在清醒时发作房颤16例，其中男性9例，女性7例，年龄(68±9)岁;在睡眠时发生11例，其中男性9例，女性2例，年龄(75±11)岁。清醒和睡眠两亚组之间的性别和年龄比较，差异无显著性(P均＞0.05)。27例房颤发作持续212(81，378)min，清醒时发生的房颤持续310(83，623)min;睡眠时发生持续188(76，273)min。两种状态发生的房颤持续时间没有显著性差异(P＞0.05)。

2.2房颤发生前1 h和终止后1 h Lorenz-RR 散点图参数比较 发作前1 h和终止后1 h短轴宽度明显有差异(P＜0.05);而长轴长度及散点图分布的面积无明显差异(P＞0.05)。见表1。

2.3清醒时与睡眠时发作房颤前1 h和终止后1 h Lorenz-RR 散点图参数的比较 两种状态时的Lorenz-RR 散点图短轴、长轴长度及面积比较差异均无显著性(P 均＞0.05)。在清醒时发作前1 h和终止后1 h的短轴及面积比较，差异有显著性(P 均＜0.05)。见表2。

2.4清醒时与睡眠时发作房颤前1 h和终止后1 h内房早性质及个数的比较 27 例房颤发作前1 h和终止后1 h内均有房早发生，发作前1 h和终止后1 h内房早个数比较，无显著差异[51(11，165)vs 19(5，128);P ＝0.136]。清醒时发生房颤患者16例中，房性并行心律8例，折返性房早4例，不定性4例;睡眠时发生房颤患者11例中，房性并行心律6例，折返性房早2例，不定性4例;两种状态下发生房早性质及例数分布无显著性差异(P＞0.05)。

2.5活动和睡眠时房颤发作前1 h和终止后1 h及发作时的平均RR 间期及扇形Lorenz-RR 散点图边界角度的比较 与房颤发作前或终止后的RR 间期比较，两种情形下，房颤发作时RR 间期明显变短，而两种情形下发作前1 h和终止后1 h，发作时的RR 间期比较，差异无显著性，睡眠时扇形下缘的界边角度变大，但差异无显著性(P＞0.05)。见表3。

表1 房颤发作前后1 h Lorenz-RR 散点图参数比较(n＝27)

表2 清醒时与睡眠时发作房颤前后1 h Lorenz-RR 散点图参数比较

表3 房颤发作前后1 h及发作时的平均RR 间期及扇形Lorenz-RR 散点图斜率比较

3 讨论

3.1关于窦性心率变异性与振荡问题 目前关于心率变异性的评价主要有时域和频域分析两种相关指标，而且都是一些纯数据的比较，不直观，且实用性欠佳[7]。心电散点图将RR 间期转化为“散点集”，集中整体体现了心律的“整体观”[8]。其散点图的边界就是心率的最大范围，RR 间期采用毫秒表示，即使微小的变化也能在直观的图形中具体表现出来，窦性心率的每1次心搏都有细微的变化，因此确切地说应该称之为“振荡”或者是“涨落”。本研究采用了非线性的散点图指标或参数，赋予的是“图形”语言，为形象起见，称为心率振荡更为确切。

3.2快速心房激动对窦房结功能的影响 Elvan等[9]对15只犬消融房室结后，心室给予80次/分的VVI起搏;其中11 只犬右房给予快速起搏(20 Hz)，4只不予快速起搏，2～6周后发现，11只犬的窦房结恢复时间延长;而对照组4只犬则未见延长，认为是起搏诱导的慢性房颤能引起窦房结功能的变化;Hadian等[10]对10例阵发性室上性心动过速，2例室性心动过速，1例晕厥病人(无器质性心脏病证据)作电生理检查时，采用快速起搏心房(350～500 ms)起搏10～15 min后，在30～60 s内测定窦房结传导时间及恢复时间均延长[分别延长(16±16)ms、(68±41)ms;P 均＜0.05]。上述两项研究均表明快速心房激动均影响窦房结的功能。本研究发现阵发性房颤发作前1 h 和终止后1 h 窦性心率的Lorenz-RR 散点图短轴变化差异性明显，而短轴的变化表明心率的瞬时变化即振荡或涨落现象，而长轴和面积没有明显变化，即整体心率变化不大，说明快速心房激动改变了窦房结原有的变时功能，即所谓的电重构。

3.3不同状态下发生的房颤对窦房结功能及房性异位节律的影响 本研究发现，清醒状态下发生的房颤使房颤发生前1 h 和终止后1 h 的窦性心率Lorenz-RR 散点图的短轴宽度发生了变化;而睡眠时则没有这一现象，可能与自主神经在不同状态下的调节功能不一样有关;亦有可能与研究例数较少，睡眠时未显现其变化有关，这些有待进一步研究。本研究还发现房颤发生没改变房早发生的性质和个数，以及此与自身状态无关，此也有待进一步研究。