His束旁起源房性心动过速的电生理特征及射频消融∗

蒋周芩 舒茂琴 邓盛荣 柴虹 陈兴华 周扬

随着房性心动过速(简称房速)射频消融术研究的深入，人们逐渐认识到房速好发于一些特殊解剖区域：如界嵴、房间隔、肺静脉、腔静脉、冠状窦内、心耳、房室环、卵圆窝附近、His束旁等[1]。起源于His束旁的房速发生率为0～13%，因其解剖靠近His束，行导管消融治疗容易损伤His束，甚至造成房室传导阻滞[2]。既往研究报道，His束旁的房速可在右房、左房、或无冠窦消融成功[3－6]。无冠窦消融长期以来被认为是His束房速的首选消融靶点，但是有报道指出，无冠窦消融有动脉血管穿刺并发症、血栓栓塞及损伤主动脉瓣膜的风险[7]。笔者分析His束旁起源房速的临床电生理特征，探讨射频消融的策略。

1 资料与方法

1.1研究对象 入选自2008年1月至2018年12月在陆军军医大学第一附属医院(西南医院)心内科就诊的经心腔内电生理检查和射频消融证实起源于His束旁的房速。所有患者入院查体、超声心动图、胸片、甲状腺功能均未见异常。

1.2常规电生理检查及射频消融 所有患者术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上，分别描记窦性心律和房速发作时的标准12 导联体表心电图。局麻下常规行右侧股静脉穿刺3次，将四极电极沿动脉鞘先后放置His束(HBE)，右室心尖部(RVA)或高位右房(HRA)，将十极电极放入冠状静脉窦(CS)。同步记录以上各部位心内双极电图和体表心电图。沿动脉鞘送入导管至右房行三维标测。行常规电生理检查及三磷酸腺苷(ATP)试验，房速的诊断根据文献所述的标准方法[8]。

先通过体表心电图对房速进行大致定位，然后进行激动标测。激动标测提示最早激动位于His束附近后，再进行拖带标测寻找缓慢传导区的入口或经主动脉逆行到主动脉无冠窦进行激动标测消融。

经电生理检查明确诊断为His束旁房速后，经鞘管送入温控消融导管(Biosense Webster，Cordis)至His束旁行激动标测。经心房S1S1刺激诱发房速或异丙肾上腺素诱发房速状态下采用CARTOXP或CARTO3指导下行解剖建模及激动标测，确定消融靶点后在温控模式下行导管消融(给予55～60℃，25～35 W)，放电10～20 s心动过速终止后继续放电60～90 s，消融终点为给予异丙肾上腺素后反复刺激心房均不能诱发房速。

1.3随访 术后停用抗心律失常药物，出院前行动态心电图检查了解心律及心率情况，定期门诊复查或电话随访半年，记录心动过速发作情况。

2 结果

2.1基本资料 His束旁房速患者共入选23例，其中男7例，女16例，年龄[59.9±16.6(25～81)]岁，病史6个月至5年，其中20例患者心动过速为阵发性，3例为无休止性，2例合并阵发性心房颤动(简称房颤)。其中3例于外院电生理检查提示为房室结双径路伴房室结折返性心动过速，并行慢径消融，消融后仍反复发作心动过速;2例于外院诊断房速消融术后复发。

2.2体表心电图特点 23例房速的发作心电图形态基本一致(图1B，2A)，具有以下特征：①房速体表心电图P波窄、振幅小;②Ⅰ和a VL 导联P 波呈正向，Ⅱ、Ⅲ和a VF导联呈负正双向;③V1导联呈负正双向，V2～V6导联呈负向。

2.3电生理检查 术中电生理检查前20例患者为窦性心律，3例无休止发作心动过速。16例患者心房程序期前和/或分级递增刺激能反复诱发单一形态的房速，4例患者给予异丙肾上腺素后心房分级刺激诱发房速，房速周长为240～350 ms范围，右房标测提示激动呈向心性(图1C，图2B)，右房内始终找不到最提前的A 波，近His附近A 波稍微提前，主动脉无冠窦内(His心外膜部位)A 波可能最提前(图1E、F、G，2C)。

2.4射频消融 根据典型的心电图特征及心内激动顺序(His附近A 波最早，仅较冠状窦近端轻微提前)，确定为His附近起源的房速。激动标测提示最早激动位于His束附近后，20例患者进行拖带标测寻找缓慢传导区的入口进行消融，3例患者经主动脉逆行到主动脉无冠窦进行激动标测消融。

20例于右房His束附近消融成功，消融过程中常有交界性心律出现，成功靶点仅较CS近端提前20ms以内，终止房速的时间为(14.4±3.2)s。3例右房His束附近消融失败，于无冠窦内消融成功，局部电位大A 小V，A 波较CS近端提前30～40 ms，心房、心室期前程序和分级递增刺激均不再诱发房速，出院前复查动态心电图，均无心动过速的发作及房室传导阻滞的发生，随访(24.1±17.3)个月，均无心动过速发作。

3 讨论

His束旁房速由于其解剖靠近传导系统，可增加房室传导阻滞的风险，此类房速的消融面临巨大的挑战。2004年Tada等[9]首次报道了1例房室结附近房速经主动脉无冠窦消融成功，2006年Ouyang等[10]报道了9例前间隔局灶性房速，证实房速更临近主动脉无冠窦，如果在右房前间隔或His束附近消融不成功者，主动脉无冠窦内消融更安全有效。2014年安贞医院报道了18 例His束旁房速，16例在主动脉无冠窦消融成功，2例在His束附近消融成功[11]。既往研究报道His束旁房速可在右房、左房、或无冠窦内消融成功，而在无冠窦行消融常常被优先考虑。有研究表明无冠窦消融有血栓形成、损伤主动脉瓣膜的风险[7]。并且无冠窦消融需穿刺股动脉，有造成假性动脉瘤、动静脉瘘、甚至腹膜后血肿的风险[12]。穿刺股动脉后患者术后需平躺的时间延长，下肢静脉血栓形成的风险增加。

图1 His附近房速CARTO-XP指导下经主动脉无冠窦消融成功1例

图2 典型的His附近房速CARTO3指导下右房内局灶消融成功1例

2012年日本学者对三尖瓣附近房速进行了拖带等研究，结果显示这类房速对腺苷敏感并被拖带，其折返环更接近His附近而不是CS近端，结合三维激动标测可以确定房速的出口或入口，其折返环的直径约1 cm 左右，通过消融房速的缓慢传导区域也可获得成功消融[13]。2014 年美国学者采用In-Site三维激动标测和拖带证实最早心房激动部位与成功消融靶点相差10 mm 左右，His束附近房速可以在其周围1 cm 左右的地方成功消融。结合国内外研究经验，加上近年来三维标测系统的精准指导，除了对房速进行激动标测外，也可在His附近1～2 cm 附近拖带寻找缓慢传导区的入口进行消融[14]。本研究结合了激动标测及拖带对His束旁的房速进行定位。笔者认为，His束旁房速的机制可能为局灶，也有可能为折返，更可能的机制为微折返。我们先通过激动标测对房速的起源部位进行大致定位，然后采用2012年日本学者对三尖瓣环附近房速进行拖带的方法，房速能够被成功拖带。笔者的结果和既往研究一致：笔者分别在冠状窦口和His束附近进行起搏拖带，起搏后间期(PPI)His束附近常较冠状窦口附近短，提示折返环更接近His束附近，而不是冠状窦口附近。笔者在His束附近1～2 cm 拖带寻找缓慢传导区的入口进行消融后即终止房速的发作，但在消融过程中要注意导管的稳定性，导管在靶点附近准备消融前，注意观察A 波、V 波的比例、形态及关系，如均固定不变7个以上的心动周期后方可尝试消融，或当运用压力导管进行消融时，可通过观察矢量箭头的方向以及压力的大小，如均稳定不变，可视为导管稳定性较好，可尝试消融。消融过程中若出现频率慢的交界性心律时可继续消融，如出现频率快的交界性心律时应停止消融，密切观察。消融过程中频率慢的交界性心律可间断出现，也可持续出现，此与消融双径路时的情况类似。如在缓慢传导区入口附近有效消融3～5个点无效时可考虑至无冠窦处消融。

既往很多回顾性研究报道优先选择行无冠窦消融His束旁房速，因此很多术者很可能被既往有些研究的证据所影响而直接采用无冠窦进行消融，而对成功率欠分析[15]。因此很难肯定说行无冠窦消融治疗His束旁房速一定优于其他部位。经右房消融很难被接受最重要的原因在于担心房室传导阻滞的风险，笔者认为经右房消融更靠近房速的发生部位，有可能较无冠窦消融具有更高的成功率，我们有1例患者先在无冠窦附近消融失败后在His束附近消融成功(图2)。实际上主动脉无冠窦更接近His主干，发生房室传导阻滞的风险更高。遗憾的是，目前尚缺乏随机对照研究对此进行分析。冷冻球囊消融的出现，通过滴定冷冻球囊的能量，或者在右房消融时使用长鞘使消融导管具有更强的稳定性可能会避免永久性的房室结的损伤[15]。

His束附近房速具有独特电生理特征：①房速体表心电图P波窄、振幅小，Ⅰ和a VL 导联为正向P波，其余导联负正/负向;②右房内没有最提前的A 波，近His束附近稍微提前，主动脉无冠窦His心外膜部位可能是最提前的部位，但不一定是最合适的消融靶点;③折返是房速发病的重要病理基础，His束附近1～2 cm 拖带寻找缓慢传导区的入口更可能是安全有效消融靶点。本研究首选右房His束旁消融，虽然长期随访无房室传导阻滞的发生及心动过速的发作，但入选病例数较少。因此His束旁房速射频消融手术部位的选择仍需要大型的随机对照研究来证明。