经腹直肌旁入路治疗髋臼骨折

刘莹松，刘家国，赵 猛，严永祥，张劲松，徐圣康

髋臼解剖结构复杂，周围有重要的神经血管结构，其临床预后与外伤程度、复位质量、术后康复等密切相关[1]。常规手术入路包括髂腹股沟入路、改良的Stoppa入路、Kocher-Langenbeck入路等，但均有局限性。2014年1月～2019年1月，我科采用经腹直肌旁单一入路手术治疗35例髋臼骨折患者，效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组35例，男26例，女9例，年龄19～72岁。致伤原因:车祸伤25例，高处坠落伤10例。左髋19例，右髋16例。骨折Letournel-Judet分型:横断骨折5例，前柱+后半部横断骨折4例，T形骨折8例，双柱骨折18例。合并伤:髂骨骨折7例，同侧骶髂关节分离8例。受伤至手术时间5～17 d。

1.2 术前准备常规摄骨盆正位X线片，行骨盆CT+三维重建检查。生命体征不稳定者予以对症治疗。常规行患侧肢体股骨或胫骨骨牵引，牵引重量5～10 kg。对伴有髋关节脱位的患者先行手法复位。术前1 d预防性使用抗生素。对不能通过单一入路完成手术者，做好采用联合入路的准备。本组患者均由同一手术组医师进行手术。

1.3 手术方法全身麻醉。患者仰卧位，屈髋屈膝。取髂前上棘与脐连线中外1/3处为切口起点，髂前上棘与耻骨联合上连线中内1/3为止点，两点连线为手术切口，长6～8 cm。切开皮肤、皮下组织达深筋膜后，切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌至腹股沟浅环内侧，可见腹壁下动、静脉，根据情况给予结扎。先将腹膜和盆腔内组织向内侧牵开，后将腹膜与股动静脉间分离显露第一窗，显露耻骨上支、腹壁下动脉与闭孔动脉的吻合支(即“死亡冠”)、髋臼前柱前壁等。仔细分离髂腰肌与髂外血管，向外侧牵开髂腰肌，向内侧牵开髂外血管显露第二窗，显露骶髂关节、髋臼方形区、髂骨内侧面等，向下剥离至坐骨棘水平。若合并髂骨骨折，于髂肌与腰大肌间分离显露，可显露整个髂骨内侧面，进行骨折复位固定，此为第三窗。为便于操作，复位骨折前，需先结扎切断“死亡冠”，术中用球头顶棒由内向外推压复位四方体骨块，骨盆复位钳维持复位，克氏针临时固定，必要时于股骨大转子处拧入Schanz螺钉行侧方牵引。复位满意后，将重建钢板塑形后用螺钉固定。对于涉及后柱的骨折，待复位完成后，以坐骨棘为靶点，由髂窝内侧面平行坐骨大切迹拧入拉力螺钉。术中C臂机透视，确认骨折固定牢固、关节腔内无螺钉穿入后，内置1根引流管，闭合切口。

1.4 术后处理常规镇痛，预防性使用抗生素48 h。 48 h后拔除引流管。皮下注射低分子肝素钠并结合物理治疗预防下肢深静脉血栓，抗凝治疗至术后35 d。根据固定强度进行功能锻炼:一般于术后3～4 d开始非负重活动；6周后开始扶双拐下地活动；术后8～12周，根据固定及骨折情况，逐渐负重行走。所有患者定期随访。

1.5 观察指标与疗效评价记录骨折愈合情况、髋关节功能以及术后并发症发生情况。末次随访时，按Matta标准评价骨折复位质量，根据改良Merle d′Aubigne和Postel评分标准评价临床功能。

2 结果

手术时间80～210 min，术中出血量150～1 100 ml。患者均获得随访，时间6～49个月。术后X线及CT+三维重建检查均显示骨盆、髋臼骨折复位良好。末次随访时，根据Matta标准评价骨折复位质量:25例解剖复位，9例满意复位，1例复位差，复位优良率34/35；根据改良Merle d′Aubigne和Postel评分标准评价临床功能:优23例，良10例，中2例，优良率33/35。无切口感染、股前外侧皮神经或股神经及髂内外血管损伤、深静脉血栓形成、异位骨化、骨关节炎、股骨头缺血性坏死等并发症发生。

典型病例见图1。

3 讨论

对于髋臼骨折，切开复位内固定较非手术治疗效果更佳[2-4]。复位质量达到解剖重建，可以有效防止髋关节创伤性关节炎的发生，是预后良好的主要预测因素。复杂髋臼骨折一般涉及髋臼的前柱及后柱，有学者[5]建议同时使用髂腹股沟和Kocher-Langenbeck入路治疗。虽然联合入路具有一些优势，但需要更长的手术时间，亦可导致出血增加和手术并发症发生率增高[6]。因此，目前认为单一手术入路是治疗复杂髋臼骨折的更好选择，临床应用较多的前侧手术入路是髂腹股沟入路及Stoppa入路[7]。髂腹股沟入路可以显露髂窝和耻骨联合区域，但不能提供四方体的直接可视化，无法显露骶髂关节、高位髂骨区，手术过程中会受到腹肌和腹股沟韧带的阻挡，并且还需要更多的时间来分离神经血管，这将会导致医生学习曲线变长和较高的医源性损伤率。此外，髂腹股沟入路解剖复杂，手术时间较长，出血量大，也会增加手术并发症的发生率[8]。Stoppa入路可以显露耻骨联合和四方体，但是髂窝、高位前柱及骶髂关节仍需要辅助切口显露，且手术切口位于腹部正中，距离骨折部位较远，牵拉过大，有时还需要切断部分或全部腹直肌止点[9]。经腹直肌旁入路作为一种新的髋臼前侧入路，采用单一切口显露髂窝、耻骨联合、四方体、髋臼顶和骶髂关节。与髂腹股沟入路及Stoppa入路相比，腹直肌旁入路的切口与腹部神经、血管、肌肉平行，避免了血管神经的牵拉，降低了术后深静脉血栓及神经血管损伤的风险，避免了切断腹直肌带来的肌肉损伤[10-11]。经腹直肌旁入路可以清楚地显露骶髂关节，同时复位固定合并骶髂关节处的损伤，避免骶前静脉丛出血；并可直接观察四边形板和髂骨内侧表面，实现直视下操作，操作空间较大，便于置入钢板、螺钉固定四方体结构，从而提高复位及固定质量，缩短手术时间和减少术中出血量。对于合并有髋臼后柱的骨折，通过牵引、挤压复位后，可以直接安放后柱螺钉固定。对于部分涉及后壁的骨折，可以从髂前上棘处剥离显露髂骨外板，手指触摸后，于臼顶区域用高低复位钳钳夹复位后壁骨块，由内向外用皮质螺钉固定。

图1 患者，男，43岁，左髋臼双柱骨折，采用经腹直肌旁入路手术治疗 A～D.术前骨盆X线正位片、闭孔斜位片、髂骨斜位片及骨盆CT三维重建，显示髋臼双柱骨折，骨折块移位；E～H.术后3 d骨盆X线正位片、闭孔斜位片、髂骨斜位片及骨盆CT三维重建，显示骨折解剖复位

通过本组治疗，我们总结了以下手术技巧及注意事项:① 术前应充分复习影像学检查结果，特别是骨盆CT+三维重建，做出正确分型，设计固定方式，熟悉局部解剖关系。② 切开皮肤、皮下组织后，沿腹股沟浅环旁1 cm处切开腹内外斜肌、腹横肌，避免损伤腹股沟皮下环形成腹股沟疝。分离腹膜外时，操作尽可能轻柔，术中用生理盐水纱布保护分离，将腹膜与盆腔内组织向内侧牵开，以免导致腹膜和肠管破裂，若出现腹膜破裂应立即予以缝合修补。③ 闭孔神经位于切口下方，且紧邻髋臼内侧壁，因此在四方体表面剥离显露，复位过程中应避免损伤。④ 髂外动、静脉位于切口下方，手术解剖时极易损伤，术中触及动脉搏动时应小心操作，解剖清楚后再进行分离。在解剖过程中，要注意识别“死亡冠”，为避免撕裂导致术中出血，可将其结扎。臀上动脉位于坐骨大切迹后侧，显露四方体放置拉钩时注意保护，避免损伤。⑤ 对于髋臼四方体向内侧移位者，通过牵拉、推压等复位骨折后，可将钢板放置在其内表面，避免其因固定不稳而向盆腔内移位。术中复位时可于股骨大转子处置入Schanz螺钉向外侧牵引，同时屈髋、屈膝、牵引下肢，协助髋臼四方体及后柱等结构的复位。后柱骨折复位满意的标准是坐骨大切迹弧线完整连续，四方体区域平整。通过直视或触摸判断。⑥ 固定后柱骨折时，于骶髂关节下方，手指触摸四方体内面，指向坐骨棘或坐骨结节方向，背离关节面，采用顺行拧入ø 3.5 mm长拉力螺钉固定，注意避免螺钉穿入关节腔。在置入后柱螺钉时，通过骨盆正位、髂骨斜位、闭孔斜位等透视确认导针位置是否良好，同时使用测深器对钉道进行探查，确定钉道位于骨性结构，再拧入拉力螺钉，保证螺钉位置准确。⑦ 术后应仔细严格止血，检查腹膜完整性，严密缝合腹内外斜肌、腹横肌，避免腹壁疝形成。

综上所述，采用腹直肌旁入路治疗髋臼骨折，具有手术创伤小、视野广、骨折复位和固定好、并发症少、术后功能恢复好的优点，临床疗效满意。